消化内科护理病历书写样本模板第一部分（一）医师综合技能大赛

1. 方式：每个科室提名医师1名及医师病历2份参加。非科室推荐的医师也可以以自己的名义参加。比赛分为病历评估、体检和基础理论考试三个部分。根据总成绩评选出一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名。前10名病历将纳入“优秀病历展示”。

2、时间：6月底前完成

3、负责人：xx

（二）三级医生查房

1、方法：从医院4个医学检查专家组中选拔8名专家，组成1外科、1内科的4个小组。按照拟定的科室和时间，由谢成斌、穆小涛、赵晓辉、李艳带队前往科室进行评分。根据得分评选出一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名。

2、时间：6月底前完成

3、负责人：xxx

（三）微电影竞赛

1. 方式：每个部门至少创作一部作品。个人也可以参加。作品时长5-10分钟，反映了医疗团队的感人事迹、融洽的医患关系以及科室的新技术。根据参赛作品得分评选出一等奖1名、二等奖2名、三等奖3名。优秀作品将在门诊LED屏上播放进行宣传。

2、时间：7月底前完成

3、负责人：xxx

（四）优秀中青年医师、名医座谈会

1、方式：约25名优秀中青年医生、知名医疗诊所专家及部分骨干医生与医院领导就医生执业规划、改善医患关系等话题进行交流。时间约为1小时。该地点暂定为新门诊。 11楼小会议室。

2.时间：选择8月1日至10日

3、负责人：xx

（五）优秀中青年医师和骨干医师考核

1、方式：按照医院规定的考核标准，对优秀中青年医生和科室骨干医生进行年终考核评分。评定为“优秀”和考核分数前十名的，授予“十佳医生”称号，并可在医生节文艺演出中举行颁奖仪式。

2、时间：8月10日前完成

3、负责人：xxx

（六）医师宣誓仪式

1、方式：8月19日8时30分准时开始，组织全体下班医生组成4个方队。首先由区领导和杨院长发言，随后杨院长宣读《后希波克拉底誓言》，然后将名字一一留在签到墙上。

2、时间：8月19日上午

3、负责人：xxx

(7)病历显示

1、方式：在医师综合技能竞赛中评选出的10份优秀病历，摘录优秀内容并附专家点评，在内科楼、外科楼展示。

2、时间：8月19日全天

3、负责人：xxx

（八）名家论坛

1、方式：宣誓仪式结束后，在门诊内科大楼11楼会议室举行名人论坛。中国政法大学证据科学研究所刘鑫教授受邀作题为“医疗侵权责任与医疗风险防范”的讲座。

2、时间：8月19日上午

3、负责人：xxx

（九）文艺表演

1、方式：在门诊内科楼11层举办1小时的文艺演出。医生团队将安排2个节目，其中2个护士节精彩节目。

2、时间：8月19日晚

负责人：xx

消化内科护理病历书写样本模板第2部分一年来，我参与了手术室的质量管理和持续质量改进工作，对手术室“加强手术器械管理”项目开展了CQI工作。通过一年来持续的质量改进项目，手术室手术器械的管理取得了长足的进步。

在护士长布置的专项管理工作中，他能够很好地做好药房、急救车、冰箱、恒温器的专项管理工作，圆满完成各项专项任务。日常工作中，他能熟练掌握循环、洗手护士的操作流程，参与外科多次重大手术，保证手术顺利进行。

工作中，能积极参与危重病人的抢救工作，熟练掌握护理急救技术、抢救程序以及抢救药物和器材的使用。日常要严格把关，严谨细致，杜绝小差错和事故的发生。在保质保量完成手术流程的同时，要不断提高业务水平，积极参与各项新业务的开拓。

消化内科护理病历书写样本模板第3部分广大工作人员要认真学习XXX理论，落实科学发展观，坚持以人为本，以“三好一满意”活动为平台，牢固树立树立正确的人生观、价值观，树立“一切为了患者服务”的理念，加强医患沟通，按照“八荣八耻”标准规范自己的言行，不断提高政治、思想水平。综合部门工作人员能够自觉遵守本部门的规章制度和劳动纪律，小事坚持作风，大事坚持原则，避免无原则行为。工作中相互支持、理解，员工分工明确，各司其职。相互团结、高质量保证了正常医疗服务的顺利进行。

按照“三级乙等”医院标准，圆满完成各项临床医疗和教学任务。认真学习岗位职责，认真落实核心制度，严格按照职责和制度要求开展工作，认真开展“三基”培训，全员参加“三基”培训，人人达到“三基”考核标准。坚持“合理用药、合理检查”，规范抗菌药物的合理使用，圆满完成医院领导交办的各项任务。

消化内科护理病历书写样本模板第4部分我们将在延续原有成果的基础上继续努力：继续加强业务技能的学习

以及提高护理技能的培训；进一步完善护理服务流程和质量控制计划并认真落实；强化基础护理落实，加强病房安全管理，打造优质护理服务；

一、培训单位简介

我于20__月_日至20__月__日在__县医院实习。 __县医院为二级医院，目前是滦南县医疗服务中心。医院人员和设备质量滦南县医院无论是资源、技术实力还是服务质量均处于我县顶尖水平。滦南县医院拥有具有专业技术职称和资格的医疗技术人员___多名，其中主任医师___，副主任医师___，职称___人，__县医院配备彩色多普勒、胃镜工作站、体外碎石机、动态心电监护、彩色经颅多普勒、纤维支气管镜、全自动生化分析仪、CR、遥控胃肠机、多参数监护仪、除颤监护仪、多功能麻醉机、前列腺电切镜、纤维喉镜、鼻窦镜、眼科手术显微镜、彩色医学图文分析系统和中心供氧、负压吸引系统等先进设备，现已成为集医疗、教学、科研、预防、保健于一体的现代化医院。

2、实训流程及内容（时间、内容）

（一）消化系统、心血管医学实训

消化系统与心血管内科主要是收治心绞痛、心肌梗塞、消化系统疾病及其他心脏病的科室。培训第一天，护士长安排科室技术核心进行授课，简要介绍了医院的基本情况以及本科科室的常见病、常见用药、常见病的护理特点。认真讲解本科部的工作性质、注意事项以及应遵守的规章制度。

俗话说，万事开头难。在消化系统、心血管内科的实训中，由于本科生通常接收的是一些急性、重症患者，因此对护士各方面的要求都非常高。刚开始的时候，有很多的不适，但很快，在老师们的亲切指导和科室工作人员的关心下，我逐渐熟悉起来，并开始能够在指导下从事简单的护理工作。的老师们。从一开始的打针、输液，到后来能够配合医生抢救危重病人、消化系统，心血管内科的实习确实让我明白了很多，学到了很多。让我深刻认识到生命的脆弱和护理工作的重要性。在内科实习期间，培养了我的细心、耐心、美丽。同时，我们应该认识到自己的不足，并在今后的学习和生活中不断加强。

(2)儿科培训

在完成了消化系统和心血管医学的实践培训后，我来到二科学习儿科。虽然之前已经有了一些心理准备，但当真正踏入儿科的时候，我还是被眼前的景象震惊了。走廊里到处都是孩子的哭声，让我一时间不知所措，不知道从哪里开始。在这里你不仅需要拥有过硬的技能，还需要具备良好的心理素质和人际沟通能力；因为是和小孩子打交道，所以第一天护士长就跟我们说了很多要特别注意的事情。我不敢大意，决定好好学习。

因为我们之前从未真正接触过儿科的孩子，也只是从书本上得到了一些关于儿童护理的粗浅知识，所以一开始我们只能给孩子换药或者和孩子一起做一些与疾病相关的事情。经过考试，我慢慢地熟悉和了解了，在老师们的亲切指导下，我逐渐学会了小儿头针技术和其他相关护理。渐渐地，我觉得孩子没有那么可怕，但是他们比大人更脆弱，更需要我们的保护，他们会用最直观的方式告诉你。

在儿科实习期间，我的感触确实很多。孩子这么小，是多么脆弱，需要我们的保护。同时，我也深深感到自己的不足，需要在专业技能和理论知识上不断提高。加强。

（三）妇产科实践培训

带着对儿科的不舍，我进入了下一站妇产科实训。这是一个全新的部门，也是一个全新的挑战。因为有了前两次的教训，我来到了妇产科。在进入产科之前，除了对科室有简单的了解外，我还特别注重阅读有关妇产科的知识。

来到妇产科，虽然我还有很多东西要学，但我渐渐没有了之前的迷茫和恐慌，逐渐学会了成熟、冷静的对待。第一天，带教老师给我们介绍了产房的规章制度、无菌操作常规、产房及产房的环境和布局，各种表格、药品和抢救用品的摆放，了解名称各种无菌袋和各种器械的使用，强化无菌意识。在这里我第一次目睹了自然分娩的全过程，真正体会到了母性的伟大。同时，新生儿的诞生给我带来了深深的震撼，也让我深深地体会到了作为一个母亲的不易。

三、主要收获

在这几个月的实训中，我明白了很多，学到了很多知识。同时，我也认识到自己的许多不足，不仅是技术熟练程度，还有待人处事的态度，良好的道德修养和良好的心理素质也是现代社会成为一名合格护士的必要条件；护士这个职业很平凡，但却很伟大。虽然有时很累，甚至不被患者和家属理解，但我觉得每一天都很充实，因为看到患者健康出院，不再需要说什么，就是我们的安慰。

4、现有问题

我的实习生活就这样结束了。在这段时间的实训中，我学到了很多东西，但也深刻认识到了自己的不足。我可以总结如下：

1、所学的专业知识不够全面、具体。

2、实际操作能力有待提高，实践有待加强。

3、应对突发事件的心理能力差，处理问题不成熟、理性。

五、对学院的建议

1、希望学院在平时上课的时候能够为学生提供大量的动手实践的机会，让大家能够把理论运用到实践中。

2.也希望学院在今后的学习过程中为更多的学生提供实践的机会。

3、希望学院在课后多安排学生去医院参观，为今后的实习实训打下坚实的基础。

4.提供更多理论与实践结合的机会。

一、“三基三严”培训教学工作

1、根据部门计划，每月进行两次业务学习，进行一次技能培训，并按时进行理论和技能操作考试。做好规划、实施、评估、总结。 20__消化内科护理年度工作总结。 20__消化内科护理年度工作总结。

2、更换新的护理记录，严格要求护士按照规范书写，及时检查并纠正发现的问题和错误，不断提高书写质量。

3、配合医院培训部门计划对初级护士进行培训，参加“远程教育”学习。

4、严格要求实习生按计划授课。

二、加强医院感染管理

1、严格执行消毒隔离制度，科室感染质控小组按计划进行检查、总结、记录。

2、按照医院感染科的要求定期进行院内感染知识培训

3、打造消化科——专属护理品牌，细节处处体现温暖

消化内科经常收治晚期肿瘤患者。此类患者不仅身体状况不佳，而且十分焦虑。护士在照顾此类患者时往往会更加小心和细心。一个简单的手术，在其他病人身上可能只需要一分钟，但在这位病人身上却需要半个小时。每次，护士都满头大汗，却毫无怨言。她给患者和家属带来的是善意的话语和理解的微笑。一年来，我们收到了很多来自患者及其家属的表扬信，甚至还有患者家属在患者去世后亲手送来的锦旗，以表达感谢。

四、存在的不足和努力方向

1、缺乏护理质量控制：一是病房管理还存在诸多不足。

2、培训：今年，医院新增了规范化培训学员，培训任务更加繁重。培训要有计划、分层。科室护士实行分级培训，对护士、实习生、实习生进行分级培训，确保人人都能过关。

3、护理研究及论文：不断更新护理知识，尽快推出新技术、新项目，带领全科护士共同进步

----第六节消化科病历

------------消化内科病历书写要求

消化系统疾病病历书写除了遵循前面的病历书写要求外，还必须注意以下几点：

(1)病史：消化系统疾病多为慢性疾病。例如，消化性溃疡的病史可持续数年或数十年。现病史必须包括发病的全过程。不应只写急性情况的片段（复发、出血、梗阻、穿孔等），而应将疾病的前几阶段，例如几十年来的中上腹痛复发，归入过去的历史。这种全身性疾病的一些症状不太具有特征性，如上腹不适、嗳气、腹胀、食欲不振、体重减轻等。在描述这些症状时，必须详细记录其发生发展过程、诱发因素和伴随症状。为诊断和鉴别诊断提供线索。即使病史为阴性，也应尽可能详细地记录疾病的病因。如果初步考虑患者患有肝硬化，应在病史中体现无肝炎、血吸虫病、长期大量饮酒、使用损害肝脏的药物、慢性腹泻、某些疾病等病因。代谢和遗传疾病。此外，对于接受过X光、超声、CT、内窥镜检查、ERCP（逆行胰胆管造影）、PTC（经皮肝穿刺）的患者

对于进行胆道造影等特殊检查者，应列出检查结果的要点。

(2)体格检查检查应有重点，特别是触诊结果的描述。首先需要确定是否有异常发现。不要将正常的乙状结肠或腰骶部向前突出的肿块误认为是肿块，但也不要错过腹膜后腔（包括两个肾脏）检查的阳性结果。肝左叶的检查和记录不能省略，这种阳性结果有时对于某些肝脏疾病的诊断非常有价值。腹部要全面检查，听诊不能只注意肠鸣音而忽视腹部血管杂音。

消化内科护理病历书写模板第五部分根据20XX年申报的新工作、新技术的目标要求，基本完成了年初制定的目标任务。发现早期食管癌2例，其中行内镜黏膜切除术（EMR）。 ），3例患者接受干细胞移植治疗肝硬化，3例患者接受内镜下尼龙绳结扎术治疗巨大胃肌瘤。由于爱宝氩气刀不到位，EMR开展得并不理想，病例数少，技术不成熟，更谈不上宣传推广，影响了部门经济收入和技术水平的提高，收效甚微。社会效益。为此，20xx年，我们将继续开展并进一步掌握针对早期消化道癌及癌前病变的内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。

回顾过去的20XX年，对于我们消化内科全体工作人员来说，是不平凡的一年。今年是我们认真贯彻落实科学发展观的关键一年。我们缺乏经验，还有很多工作需要做和加强。我们的消化内科不断发展壮大。老一辈部门领导、老一辈专家付出了大量的心血和汗水，从各方面给予了支持和关怀，为我们奠定了坚实的基础。只有这样，我们的年轻人才能充分发挥自己的能力。人才的平台，我们消化科全体医务人员也付出了辛劳和汗水。在此，我谨代表消化科全体工作人员郑重地说：谢谢！

时间如水般静静地流逝。毕业后我已经工作了一段时间了。这段时间我所学到的、所看到的，其实比我在学校接触到的要多得多。不同的岗位、不同的职责，都见证了我的成长，也丰富了我的护理之路。

小时候，我一直觉得护士这个职业是神圣而崇高的。他们穿着白大褂，戴着燕尾帽，优雅地走过病房。始终能够做好各方面的事务。她们永远如天使般美丽，她们的作品光鲜亮丽。如今毕业成为一名护士，我才真正发现，作为一名护士的光荣背后，还有许多不为人知的艰辛。

首先，作为一名护士，她必须有强烈的责任感。在我看来，责任感是护士做好本职工作的前提。作为一名护士，上班的时候就应该全心全意地投入到工作中，因为护士工作的对象是人，是病人，是需要以严谨、负责的态度对待的特殊人群。我们必须牢记的一件事是“差之毫厘，差之千里”。有时候，小小的失误会给患者、家属甚至医护人员自己带来无法挽回的痛苦。

其次，我认为护士一定要吃苦耐劳，肯吃苦。有时不止一位患者会给您打电话。当然，患者家属希望在需要护士的时候，护士能够随时待命。所以我们常常感觉两条腿不够用，所以我们要经常巡查病房，尽量满足病人的需求。当然，我们也要学会合理安排自己的工作。我们不仅要注重工作效率，更要注重工作质量，注重工作结果。我觉得护士这个工作看起来很容易，但实际上做好却并不容易。主任常说“30%治疗，70%护理”。在我看来，干净整洁的治疗、护患之间愉快的沟通、安全放心的护理治疗，当然对病人的病情是大有裨益的。因此，护士必须懂得如何用自己的爱心、耐心、细心来帮助病人，减轻病人的痛苦。

第三，我认为护士必须有扎实的专业知识基础。只有这样，才能准确观察患者病情，做出准确判断，进行正确教育。 “学无止境，学无止境”。选择护理工作，就意味着选择了一个需要终身学习、不断进步的职业。

消化科护理病历书写样本模板第6部分护理文件也是法律文件，也是判定医疗纠纷的客观依据。在书写过程中，每一位护士都能根据自己观察到的患者病情认真书写，能够客观、真实、准确、及时、完整地反映患者病情的变化，不断强化护理的重要效益。护理文件的正式书写，让每位护士能有端正的书写态度，同时加强监督检查，每班都会检查上一班的记录是否有错误，质量控制定期检查护士长定期和不定期检查及出院病历最终质量检查，发现问题及时整改，每月对护理文件进行质量分析，针对存在问题提出整改措施，并持续监测，6月至6月出院今年10月病历603份，护理文书书写质量达到95分以上。

消化内科护理病历书写样本模板第7部分1、多学习：向工作经验丰富、工作出色的护士长学习，学习他们的工作经验和工作方法；向中国医科大一年级的护理同事学习，学习他们先进的管理机制、调度方法、工作状态；向科室护士学习，学习他们工作中的优点，弥补自己的不足。

2、多与科室护士长沟通，查找工作中的不足，发现工作中的隐患，随时调整工作状态，跟上医院的步伐。

3、实行人性化管理：护士在日常生活中关心体贴，有困难时主动帮助。工作上严格要求，做到人人平等，因材施教，因人而异，充分发挥每个护士的优势，调动护士的积极性。

消化内科护理病历书写样本模板第八章：病房每天定时通风，保持病房安静、干净、清新。为精神障碍患者提供安全有效的保护措施。按照分级护理标准对病人进行护理，实施健康教育，强化基础。对危重症患者进行护理和分案护理，满足患者及家属的合理需求。 20xx年（1月至10月）住院患者618人，比去年住院患者577人增加41人；出院患者603人，比去年555人增加48人；一级护理和基础护理合格，无护理并发症发生，褥疮发生率为0。

消化内科护理病历书写样本模板第九部分为各级护理人员提供三基培训，组织全科护士学习各种护理风险应急预案和护理核心制度，在晨间护理查房和早会时进行各种基础理论有关知识、学术知识和专业知识的问题以及每月的理论和技术操作评估。全体护理人员积极参加医院组织的各项业务和技能操作培训。每位护士都精通心肺复苏急救技术和各种抢救操作技巧和流程。其中，护理理论知识考核总体平均分在90分以上；技能操作考核：口腔护理平均分、吸痰护理平均分、心肺复苏平均分。