医疗费用报销申请表样本第一部分蔡甸区医保办：

我是——，1958年7月6日出生，女。我患有风湿性心脏病已有32年了。由于长期患病，病情严重，被医生诊断为严重心脏病患者。虽然这三十年来我长期服药，但后期还是出现了腿脚浮肿、无法躺下休息、咯血等症状。医生说不能再采取保守治疗了，必须手术治疗。 2020年2月，我在武汉协和医院接受了主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换手术。虽然手术很成功，但由于更换的瓣膜是金属瓣膜，他需要终生服用抗凝剂以防止血栓形成，并定期接受检查。

2020年7月，我在武汉协和医院复查时，医生告诉我，由于长期风湿，心肌受损严重，需要立即进行第二次手术，更换三尖瓣，否则我的生命将会有危险。国内三尖瓣置换手术很少。如果心脏损伤不严重，直到最后一步才会更换三尖瓣。 2020年11月，我怀着良好的心态接受了这次手术。虽然手术很顺利，但由于我的身体不好，我又做了两次这样的大手术。恢复的很慢，后期还需要做很多手术。恢复需要时间和金钱，最后一次双瓣膜置换需要终生抗凝药物治疗。本人向医保办申请重大疾病保险。

申请人：__

医疗费用报销申请表样本第二部分学校领导：

根据《高峰中学教职工劳动报酬分配方案》和《高峰中学教职工个人门诊医疗费用报销规定》的相关规定，我的医疗费用已超出我的个人账户。我已专门向学校申请了一笔补助金，并请校方予以审核批准。具体情况是：我个人医保账户__元，实际医疗费用__元，医疗费用已超出个人账户__元，超出部分补贴报销80%__元。

礼炮！

申请人：申请表模板

__年月日

医疗费用报销申请表样本第三部分尊敬的各级领导：

我叫，是**镇**村组的村民。我家月收入为零元，家庭生活极其困难。具体情况是：

我出生于x年7月，20xx年5月患脑溢血。我每天就坐在家里吃药。每月医药费约600元。我无法从事生产劳动或家务劳动。我每天都吃、喝、睡。他必须由妻子照顾，被贵阳医学院评定为“四级”残疾。

我的妻子是x年6月出生的，患有下肢和膝盖严重骨质增生等全身疾病。她经常去医院看病。每个月的医药费在500元左右，每天在家只能勉强做一些简单的家务。活着不能出去工作。我们依靠孩子来提供我们的日常生活费用。

由于我们年纪大了，不能再出去干农活了，而我又因劳累过度生病了，我无力承担昂贵的医疗费。现在我的生活很困难。幸运的是，听说中央有政策照顾特殊困难农民，可以申请低保。我高兴极了，仿佛抓住了一根救命稻草。

我真诚地请求政府帮助我们解决实际困难，为我提供最低生活保障。谢谢。

特此申请

礼炮！

医疗费用报销申请表样本第四部分尊敬的领导：

你好！

我叫xxx，是xx省xx村的居民。我家里有四个人。我目前住在自己的泥屋里。房子是xx年自己盖的，房屋面积为平方米。我家收入只有420元，家里生活困难，所以我申请了低保。我的家庭情况是：

我本人，xx年出生，患有慢性支气管炎、哮喘，已患病多年。我从未有过工作或固定收入。

妻子xxx，出生于xx年。她从未工作过，也没有收入。

我女儿出生于xx，早已离家出嫁，住在xx省xxx。她曾在当地一家砖厂打工，月薪300元。她的丈夫是同一厂的瓦工，月薪300元。她有一个2岁的女儿。她家里的生活也很困难，给不了我生活费。

我儿子xxx，出生于xx年。他先天愚笨，没有工作，也没有收入。

因为我和丈夫年纪大了，不能再工作了，再加上劳累过度生病了，昂贵的医疗费让我迈不出医院的门槛。目前生活非常困难。我想请政府帮助我们解决实际困难，并提供一些资金支持。我的最低生活标准。

申请人：xxx

xx、xx、20xx

医疗费用报销申请表样本第五部分深圳市社会保障基金管理局__分局：

我叫__x，深圳市南山高新区居民（女，_号___________），参加当地生育医疗保险（社保卡号：_____xx；电脑号：______x），于x年登记结婚。 x 月20__ 日。由于我的家和工作地点目前在__省__市，最近的产前检查和住院分娩医院是__市__医院。 20__年x月x月20__日，我在__省__市____x医院剖腹产下一女。这是第一次婚姻，也是第一个孩子，符合国家生育政策。

根据深圳市生育医疗保险相关管理规定，我现申请报销异地产前检查、异地分娩等相关费用。请处理一下！

申请人签名）

申请时间：x月x日，20__

医疗费用报销申请表样本第6部分__镇卫生院：

我们村卫生室始终坚持集体办院，实行“五统一”管理。管理制度完善，领导班子健全，财务制度健全，整个诊所管理有序，运转正常。

我们村卫生室现有职工__名，其中在职人员__名，非值班人员__名。专业技术人员结构合理，各类人员都能依法行医，设备运行正常。本诊所管理制度健全。每个部门制度都有与业务需求相关的各种岗位职责和管理制度，并且标准化并张贴在墙上。诊所室内外环境优美，各科室管理规范，各项物品整齐有序。我诊所坚持“以患者为中心，提高医疗服务质量”的主题，认真开展医院管理年活动。收费价格、药品目录、药价公告挂在墙上，采取多种便民惠民措施，严格执行诊疗标准，不断提高服务态度和服务质量，为农民提供优质服务。提供优质、高效、便捷的医疗卫生服务。

我院设有内科、妇产科、儿科、外科、中西医结合骨伤科、五官科、口腔科、痔瘘科、妇幼防疫科。西医外科人员技术雄厚，各科室医护人员训练有素。制度和职责都贴在墙上。为开展新农合试点工作，切实解决农民“看病难、看病贵”问题，我村卫生室特申请设立为新农合定点医疗机构医疗护理（门诊和住院）。感谢上级领导的认可！

特此申请！

礼炮！

申请人：申请表模板

__年月日

医疗费用报销申请表样本第七部分尊敬的各级领导：

我叫——，是——镇——村——组的村民。我家月收入为零元，家庭生活极其困难。具体情况是：

我是2020年7月出生的，2009年5月得了脑溢血，每天就是坐在家里吃药。每月医药费约600元。我不能从事生产工作或家务劳动。他每天的吃饭、喝水、呼吸、睡觉都需要妻子的照顾。被贵阳医学院评定为“四级”伤残。

我的妻子，今年六月出生，患有严重的下肢和膝盖骨质增生等全身疾病。她经常去医院看病。每个月的医药费大概有500元左右，每天只能勉强呆在家里。做一些简单的家务，不能出去工作。我们的日常生活费用都是孩子们提供的。

由于我们年纪大了，不能再出去干农活了，而我又因劳累过度生病了，我无力承担昂贵的医疗费。现在我的生活很困难。幸运的是，听说中央有政策照顾特殊困难农民，可以申请低保。我高兴极了，仿佛抓住了一根救命稻草。

我真诚地请求政府帮助我们解决实际困难，为我提供最低生活保障。谢谢。

特此申请

礼炮！

申请人：

医疗费用报销申请表样本第八部分学校领导：

根据《高峰中学教职工劳动报酬分配方案》和《高峰中学教职工个人门诊医疗费用报销规定》的相关规定，我的医疗费用已超出我的个人账户。我已专门向学校申请了一笔补助金，并请校方予以审核批准。

具体情况是：我个人医保账户xx元，实际医疗费用xx元，医疗费用已超出个人账户xx元，超额补贴80%报销xx元。

真挚地！

申请人：xxx

申请时间：20xx年x月x日

医疗费用报销申请表样本第九部分尊敬的领导：

我是一名退休员工，名叫___，于__年退休。退休前，他在工厂从事汽车喷漆工作。

退休后，我经常感到身体不适。 2000年，医院诊断我患有再生障碍性贫血。医生认为我之所以得这个病是因为油漆中的化学物质，这是一种职业病。经过多次治疗，病情仍不见好转，治疗费用更是不计其数。

仅__年至__年未报销的住院费用就高达近8000元。当时，由于厂里的情况非常困难，连员工的生活费都无法正常支付，厂领导考虑到我的特殊情况，报销了我的部分医疗费，并承诺一旦厂里有钱的话，他们会先报销我的。目前，厂领导换了，但我的医药费报销却没有兑现。旧的医疗费还没有报销，新的医疗费还在发生。为了生存，我依靠激素和输血。高昂的成本实在是让我难以承受。

我相信，无论厂领导班子是否换届，面对我的处境，面对如此脆弱的生命，面对一个曾经为工厂建设贡献青春、如今身患疾病的退休工人的要求，他一定会的。永远不要忽视它。为此，我恳请领导按照《南昌市社会保险条例》等有关规定落实我的医疗费用报销。

礼炮！

申请人：申请表模板

__年月日

医疗费用报销申请表样本第10部分尊敬的各部门领导：

由于我不小心丢失了在贵阳就诊的医院医疗发票，住院医疗费为人民币。现在没有报销凭证，只有复印件，而且我的家庭情况也不好，所以我向六枝经济特区联合医疗办公室申请报销，希望能够批准。

申请人：

村委会审核（盖章）：

年月日

乡卫生院审核（盖章）：

年月日

联合管理办公室审核（盖章）：

年月日

医疗费用报销申请表样本第11部分尊敬的领导：

根据《高峰中学教职工劳动报酬分配方案》和《高峰中学教职工个人门诊医疗费用报销规定》的相关规定，我的医疗费用已超出我的个人账户。我已专门向学校申请了一笔补助金，并请校方予以审核批准。具体情况是：我个人医保账户xx元，实际医疗费用xx元，医疗费用已超出个人账户xx元，超额补贴80%报销xx元。

礼炮！

申请人：

年月日

医疗费用报销申请表样本第十二部分___市医保中心：

我是城镇职工医疗保险的参保人员。我于去年#月#办理了保险登记手续，并按时缴纳了保费。根据本市相关规定，本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在领取医保卡之前，我因###疾病在####医保定点医院住院治疗。我现在申请审核和报销。附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。

礼炮！

申请人：申请表模板

__年月日

医疗费用报销申请表样本第十三部分XXXX医疗领导小组：

我叫xxx，男，汉族，30岁，贵州省威宁县人。我现在家住威宁县芦山镇巩县村A组。

我患有运动神经病，到处求医，靠药物控制病情。自20xx年起，病情加重，于20xx年9月2日至9月16日在贵阳医学院附属南华协作医院治疗。患者入院时诊断为双下肢肌肉萎缩、进行性肌营养不良。

检查治疗费用合计：53,140元，报销补贴：34,411.57元，自费：18,729.31元。这对于一个农村家庭来说，无疑是一个天文数字，尤其是像我这样家里有7口人，但都没有固定收入来源的人。他们靠种植农作物养家糊口，家庭年收入不足20xx元。

现在我的身体还没有恢复，病情还会恶化，但我无奈出院，因为我没有钱支付后续的医疗费用。医生建议，短期治疗不是长久之计，需要长期治疗才能康复，但估计花费在10万元以上。

鉴于上述情况，为了尽快还清债务，筹集后续治疗的医疗费用，特向贵单位领导报销二次救助表示感谢！

礼炮！

申请人：xxx

20xx 年10 月25 日

医疗费用报销申请表样本第十四部分尊敬的领导：

根据机教字[20__]13号文件：我于10月20__日至6月20__日在曲阜师范大学完成教育学硕士专业学位培养项目。我通过了考试，获得了教育硕士学位。

学习期间，我的学习费用总计1万元。根据文件精神，学习费用由同级财政部门、学生所在单位、学生个人按6：2：2的比例承担。我们特申请市财政承担60%的学费，按人民币八千四百元（8400元）计算，我校承担20%的学费，按人民币2元计算一千八百元（2800元）。请领导批准。

礼炮！

申请人：申请表模板

__年月日

医疗费用报销申请表样本第十五部分尊敬的兰坪县民政局领导：

我是兰坪县金顶镇金龙村委会四组村民张红莲，女，白族，初中文化，现年28岁。我于5月20__年结婚后，由于家里经济条件比较困难，一直和爱人一起在城里打工。按照我家里的经济能力，我结婚后好几年都没有生孩子。我已经是一个农村的老妇人了。直到20__月初，我和爱人经过成熟的考虑，决定准备要孩子。 20__年4月7日，一直在丽江工作的我，在家人的陪同下，到万和医院进行正常的产前检查，却被专家医生诊断为严重宫外孕破裂。风险和考验，据我和我的妻子说

针对在丽江的工作情况，为了便于互相关怀和治疗的安全，我们最终结合自己的实际情况，结合了相关专家和医生的建议。

根据情况，同意在丽江当场进行手术治疗。因此，我于20__年4月9日在家人的陪同下住进丽江市人民医院接受手术治疗。我于20年4月17日初步治愈出院。手术治疗一共花了9天时间，花费了我们多年的工作积蓄。因此，我们现在的生活状况非常困难。另外，我的身体需要长期恢复，短期内无法工作。为此，我向上级民政部门有关领导提出申请。希望按照相关大病医疗保险报销流程办理相关手续。谢谢你！

特此申请

礼炮！

申请人：申请表模板

__年月日