一般肥皂病案样本条1 1. 准确、准确地表达主诉

主诉是患者治疗时的主要症状或体征以及病程的长短。截止日期以阿拉伯数字表示。症状或体征先出现，发病时间随后出现。主诉可以指导医生对疾病的诊断。如果一年内偶尔出现咯血，则表明肺部或支气管患有某种疾病。主诉时间与现病史时间一致，首次诊断必须与主诉一致。特殊患者可以通过诊断性体检来提出主诉。例如，食管癌患者6个月后住院化疗，可以写为食管癌手术后6个月，第二次住院化疗等，只需包括癌症和手术部位、时间、治疗需要即可。

2.现病史

现病史是指患者有关疾病的发生、演变、诊断和治疗的详细信息。应该按时间顺序写。内容包括主要症状特征及其发展变化、伴随症状出现后的诊治过程和结果、睡眠、饮食变化等情况，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性数据等。既往史不能省略，重点关注输血史、药物过敏史、感染性疾病史、手术史、外伤史。病史询问应系统、逐项进行。体检要认真进行，并按照诊断入院记录的要求书写。重点关注体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小、巩膜有无黄疸、角膜反射如何、皮肤有无出血点、蜘蛛痣、碰伤等。斑点、黄疸等，颈部有无阻力，颈静脉是否充盈，双肺有无罗音，有无各种心脏杂音及其传导，胸部叩诊有无实变，面色，摸、叩、听腹部检查病情，重点观察肠鸣音和移动性浊音，腹壁有无压痛、反跳痛，有无扪及包块。病理反射检查。根据病情选择化验、心电图、X线、CT、超声等检查。反对大规模考试或不考试。总之，要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

3.病程记录

病程记录是对治疗结果和患者入院时病情变化的记录，重点反映患者的休克、心力衰竭、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间以及治疗过程和治疗方案的确定。结果。第一份病历应该由值班医生书写，病历可以体现医生的想法。疾病记录应反映二级查房、三级查房、疑难疾病讨论情况。危重病人的抢救必须是上级医生的参与，而不是一个人的参与。即使医生是主治医生，也不能这样做，这有利于防止医疗纠纷。重要用药的变更，如抗生素、强心药、降压药、升压药等。各种辅助检查结果必须记录在当日病历中。腹腔穿刺、腰椎穿刺、导尿、胸腔穿刺等操作必须书写专门记录。手术患者必须反映手术适应症和时间。争取时间就是生命。术前讨论和手术记录必须按照xxx要求书写并完成。注意咨询医生的意见，咨询单上必须有具体的咨询时间。注意外科医生书写的手术记录。如果请教院外的外科教授，还必须自己写相关的医疗文件，比如写手术记录、问诊单等。

4. 诊断

诊断应按照医学院教材中的诊断标准和鉴别诊断进行，并注意首次诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写为首次诊断，如肾绞痛、急性尿潴留等。首先诊断应该是肾结石或输尿管结石和肾绞痛。死亡患者的首次诊断应该是死亡的主要原因。修改或补充的诊断必须记录在入院记录和病历中。

5. 医生建议

医嘱应该具体。例如，确诊患有冠心病并发肺部感染的患者应首先接受抗生素治疗。对于患有心力衰竭和休克的患者尤其如此。这一点在临床实践中经常被忽视并产生不应有的后果。医疗建议必须与诊断一致。长期医嘱和临时医嘱应由值班医生书写。

6. 关键变化和措施必须明确解释

大规模抢救应有专门记录，病人死亡时应有心电图记录。必须仔细观察病情变化，抢救时间必须及时，抢救时间必须精确到几分钟。抢救措施必须有效，记录必须体现科室实力和人员参与，让患者及其家属满意。

7. 其他

（一）入学后的所有通知必须及时、准确、完整。这是预防各类医疗纠纷的重要组成部分。

（2）死亡讨论记录要认真讨论并书写。在这一点上我们不能走走过场。只有这样，我们才能吸取教训，努力不断进步。特别是死因一定要认真分析，科室主任一定要听取各级医生的意见。讨论将于7天内完成，并由部门主管审核并签字。

（3）出院医嘱要具体，不宜写得笼统，如继续抗炎治疗、继续换药、必要时化疗等。内容应包括药物名称、数量、用法、时间、何时来医院化疗或出院后化疗等。伤口切除等，如果不写下来，可能会产生医患纠纷。

（4）任何患者住院期间，必须有至少一份科室主任查房记录，即使是主治医生、副主任医生看护的患者或住院时间只有几天的患者。

（五）病历首页必须严格按照xxx的要求书写，各项内容必须填写完整。例如，电话号码、地址、受伤和中毒的外部因素、医院感染者姓名、诊断依从性、手术操作代码、年龄、职业等往往被省略。出院记录上的诊断必须与病历首页上的诊断一致，结果必须真实。

（6）各种签名不能由他人书写，必须由医生本人签名。

（七）必须按照国家卫生计生委的要求进行各种修改，不得采用擦除、挖坑等方式。

病历不仅是医务人员医疗活动的记录，也是探究疾病规律、处理医疗纠纷的法律依据。因此，日常生活中病历的书写是有严格标准的！

一般情况：体温，脉搏92/min，呼吸24/min，血压，发育正常，营养适中。她神志清醒，呈慢性病状，躺在斜坡上，回答相关问题，并配合体检。

皮肤：无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蜘蛛及肝掌。毛发分布正常。

淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大。

头骨：无畸形、无压痛、无外伤或疤痕。头发略显灰白，有光泽，没有秃顶。

眼睛：没有眉毛脱落，没有睫毛内生。双眼睑无水肿，眼球稍突出，活动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜微黄，角膜清澈。两侧的瞳孔同样大而圆，对光线反应良好。

耳朵：耳朵无畸形，外耳道无脓液，乳突无压痛，无耳垂线，粗听力检查正常。

鼻子：鼻翼无扇动，通气顺畅，鼻孔无血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇轻度发绀，无疱疹，76中度龋齿。牙龈无肿胀、出血或脓液排出。舌红苔黄腻。舌头向中间伸展，舌肌无震颤。口腔黏膜无溃疡，咽后壁轻度充血，少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭的运动是对称的，悬雍垂居中。

颈部柔软、对称，颈静脉怒张，未见异常动脉搏动。气管居中，甲状腺未肿大，无结节或压痛，未闻血管杂音。

胸部无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角90o左右，胸壁无静脉曲张或压痛。乳头两侧对称。

肺部检查：两侧呼吸运动一致，呼吸运动增强。

触诊：两侧呼吸运动相等，颤音一致，无胸膜摩擦感。

叩诊：无声音，肺下界位于肩胛下角第10肋间，呼吸运动4cm。

听诊：呼吸音粗，无异常呼吸音，双肩肩胛下区有少量细爆裂音，无胸膜摩擦音。

心脏：检查：心尖搏动位于左腋前线第六肋间，搏动范围弥散。心前区没有隆起。

触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，心前区及心尖部均有抬升冲动，心尖部可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界向两侧扩大，以左下为主，大小如右表。锁骨中线距正中线9厘米。

右(cm) 肋间左(cm)

26

37

412

413

听诊：心率120/min，心律完全不规则，心音强弱不一。心尖区可听到粗略的全收缩期IV 级吹气杂音和局部舒张期中后期IV 级隆隆样杂音，传导至左腋窝。主动脉瓣第二听诊区可听到级收缩中期喷射性杂音，并传导至颈部，而舒张期递减性杂音则可听到并传导至胸骨下端。收缩期肺动脉瓣区和三尖瓣区均可听到轻柔的级吹气性杂音，吸气时不传导，也不增强。 P2=A2P2，无过度活跃或裂解。无心包摩擦音。

普通肥皂病历样本第2部分1、按照卫生室建设要求完善硬件配置，合理开展“六房”建设，制定并悬挂相关规章制度和公示栏，落实前细则按要求审核，并配合9月21日顺利通过城阳区验收；

2、自9月14日开诊以来，积极完善基本药物制度，公开药品价格，按照基本药物目录配备药品。药品数量从临床时的104种增加到现在的238种，不断满足患者的需求。

3、根据诊所工作需要，制作了千古镇诊所门诊病历，统一书写要求。按要求实行处方与销售记录双重登记制度，实现处方、销售记录、发票统一。

（四）采取海报、横幅、显示屏等形式宣传社区诊所开业、药品零价销售等优惠政策； 9月14日至11月15日，共收治患者986人。

5、积极与夏庄街道卫生服务中心、千古镇村委会保持联系，按要求落实相关工作。 11月，按照社区卫生服务中心要求，为千古镇村居民建立了居民健康档案。在白天办理户籍的基础上，晚上下班后完成户籍备案。一周内完成了200多个文件。

工作取得了一些成绩，但还存在不足，如：科室管理缺乏、门诊病历和处方书写不规范等。在今后的工作中，我将重点抓好以下几点：

1、认真执行各项规章制度，积极开展部门内部讨论，推动各项制度落实。

2、进一步落实内科查房和会诊制度，加强与病区医生的沟通，及时处理住院患者的内科疾病，尽快解决问题，实现内外部联合管理。

3、加强门诊病历、处方书写监管，组织全科医生认真学习《山东省医疗护理文书书写规范》，及时与不合格处方、病历书写者进行沟通。

4、加强内科门诊工作，认真体检，充分利用必要的辅助检查，避免漏诊、误诊；与患者做好沟通，保留特殊患者的电话号码，及时进行电话随访；严格实行药品零利润销售、双处方和销售登记。

5、及时开展中医适宜技术，选择疗效好、成本低、适合社区卫生服务的适宜技术，如穴位注射、分区灸等，并定期、长期进行。长期工作。充分发挥中医护理的特色和优势，提高中医护理质量和专业技术水平，开展中医护理技术的临床应用。

对于部门管理，我只是在探索中寻求经验。也希望大家继续支持我，及时发现我的不足。我坚信，在医院领导的支持下，通过我的不断努力，一定能把综合门诊的工作开展得更好。

溆浦中医院内科2017-X-X 主诉：绝经38天目前病史：lmp：绝经38天自检尿妊娠试验（+） 既往病史：身体健康过敏史：无月经病史： 14 4-5/28-30 量中度痛经（+） 末次月经： 婚育史： 已婚家族史： 无特殊体质： 外阴： 已婚型阴道： 光滑，分泌物适量， 乳白色子宫颈：颈部光亮，轻度糜烂

，子宫颈处可见增生，近似绿豆子宫体：前位，中等肿块，移动时疼痛（-）两个附属器均不存在。初步诊断：早孕治疗：（1）B超检查（怀孕80天左右）（2）腹痛、出血随访签名：签名：XXX

书写门诊病历时应注意的事项

1、门诊病历应及时书写，记录详细、清晰。门诊病历基本主页

综合来说，病历应当用蓝黑笔或黑油圆珠笔书写，字迹要清晰。

，请勿更改。如果您有任何药物过敏，请注明。如果没有药物过敏，请写“未发现”。 2、主诉内容应以主要症状、体征为主，内容应冗长、规范。 3.重要或相关既往病史，以及药物过敏史、个人史、家族史。现代医学史内容应完整、规范。随访患者可连续书写（可写“上次就诊复诊”、“病史与以前相同”，但不能写“与以前相同”，需要写病情变化和体检情况） ）。育龄妇女必须询问末次月经的情况。

1. 现病史中主要要记录哪些内容？ [答案] 发病

、主要症状和特点以及病情的发展

伴随着进化，

症状、诊断和治疗过程。

2、病史记录需要填写哪些内容？ 【答】需要记录的东西有很多。医生最关心的是主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体检、实验室检查、特殊检查等。

3. 病历书写的重要性是什么？ 【答】是正确诊断疾病并决定治疗方案

不可或缺的重要基础

，这也是临床医生必须掌握的基本依据

成就。 是医院医疗管理信息和医疗工作质量的客观证据，衡量医疗水平的高低。

重要信息

; 中止

临床科学研究和临床医学教育的重要信息

; 患者的健康档案和预防保健的原始数据。

; 是处理医疗纠纷、认定伤残等的重要法律依据。

【内容及要求】

1、病历是完整病历的核心部分。它必须反映患者所患疾病的全貌。原则上要求与完整摘要相同，但要突出重点，文字要简洁。

2、入院记录由住院医师或培训医生在患者入院后24小时内填写。也可以由实习生编写，然后由主管医师修改。

3、入院记录开头部分为患者的一般信息，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业（具体工种）、地址、入院日期、日期记录者和陈述病史的人。

4.主诉是指促使患者入院的主要症状或体征及持续时间。

5、现病史，是指患者入院时的主要症状或体格描述，以及疾病发生、发展、演变、诊断和治疗的详细情况。应按时间顺序写，包括发病情况和主要症状。或者发病后的体征特点及其发展变化、伴随症状、诊治过程和结果、发病以来的饮食、睡眠、排便、精神状态等与完整的医学检查相同。当前历史的记录。

6.患有两种或两种以上疾病时，应根据不同情况安排主诉和现病史的书写。为了方便操作，现将规定举例说明。

（1）如果您患有某种疾病（旧病复发或并发症），则应从原发病开始写出您的主诉和现病史。例如：溃疡病合并上消化道出血，主诉间歇性上腹痛10年，黑便2天。现病史应描述自10年前发病至今。

（二）患有两种以上疾病（科目）的，应优先考虑，合理安排。

若本次就诊的主要疾病为一种（科室）疾病，如冠心病、心绞痛；同时患有另一种（科室）疾病（科室），病情较轻，但仍有症状，如慢性支气管炎、慢性胆囊炎等，应从下列情况开始写主诉和现病史：主诉、现病史后应简要写明主要疾病：冠心病、心绞痛，次要疾病：慢性支气管炎或慢性胆囊炎。

如果一种疾病（疾病）是入院的主要原因，如急性阑尾炎，而另一种疾病目前无症状，如风湿性心脏病（风湿性心脏病），则主诉和现病史应描述该疾病的症状急性阑尾炎、风湿性心脏病然后再写一段话简单描述一下。

如果两种疾病（科室）是主要入院原因，如“再生障碍性贫血未治愈，同时患有肺炎”，则应在主诉和现病史中详细描述两种疾病，并说明就诊顺序疾病应按顺序书写。

7、既往史是指患者既往的健康和疾病情况，包括既往一般健康状况、疾病史（包括急、慢性传染病）、疫苗接种史（尽可能记录疫苗接种时间和种类）、外伤手术史等。病史（创伤）。部位和时间、手术名称）、输血史（时间、频率、血量）药物过敏史（药物类型、过敏类型，如皮疹、过敏性休克）。

8.个人史、婚育史、月经史、家族史（见完整病历）

9、体格检查：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、发育、营养、意识、姿势、表情和外貌、合作、皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛、直肠、外生殖器、脊柱、四肢和神经系统检查。

10、专业状况：根据专业需要记录。

11.辅助检查：入院前进行的与疾病相关的主要检查及结果应注明检查日期和进行检查的医疗机构。

12.初步诊断：诊断结果是根据病史、体格检查、实验结果等综合分析得出的。如果有多个诊断，应按顺序列出。

13签名：由撰写入院单的医生签名。

【格式】

姓名出生地

性别种族

年龄职业

婚姻地址

入学时间记录日期

病史主持人

现病史

过去的历史

个人史月经史婚姻及生育史

家史

体检

特长情况

与疾病相关的辅助检查结果

入院诊断：

医师签名：

【例子】

姓名：陈 出生地：湖南长沙

性别：男民族：汉族

年龄：23岁职业：工人

婚姻状况：单身

地址：长沙市芙蓉区朝阳新村5号楼2号门4楼

入场时间：2003年4月2日10点20分备案日期：2003年4月2日

病史主持人：患者本人

主诉：右下腹转移性疼痛，伴发热36小时。

目前病史：

患者于昨日上午8时出现无明显诱因的上腹部疼痛。是持续性钝痛，逐渐加重，随后发烧（未测体温）。腹痛剧烈，一度伴有恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物。是不喷的，今天早上6点疼痛逐渐转移到右下腹。我到本单位医务室服用了“颠茄合剂”10ml，但没有明显效果。发病后患者未进食，大便正常，睡眠较差，无尿频、尿急、尿痛、腰痛病史。

既往史：患者身体健康，否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病史。他没有外伤、手术、输血或药物过敏史。

个人史：未去过其他地方，无血吸虫病水接触史。他每天喝少量的酒并吸大约20支烟。他能胜任本职工作，无有毒物质接触史。

家族史：患者父亲有高血压病史30年，母亲、弟弟身体健康，无其他特殊病史。

体格检查：T，P 96次/分钟，R 20次/分钟，血压130/80mmHg，营养发育良好，意识清醒，配合，自动姿势，急性疼痛性疾病表现，皮肤巩膜无黄疸，无出血点或皮疹。全身浅表淋巴结未扪及，头部五官无异常，咽部无充血，扁桃体不大。颈部柔软，气管位于中部，甲状腺较小，无颈静脉充盈。胸形正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，无胸膜摩擦音。心界不大，心率96次/分，节律规则，心音正常，未闻心脏杂音或心包摩擦音。腹部检查参见手术情况。脊柱、四肢无畸形，活动自如。肛门外生殖器未见明显异常，膝反射正常，克氏征、布鲁氏征（-）、巴宾斯基征（-）。

手术情况：腹部平坦，呼吸能自由活动，腹壁无静脉曲张，无局部隆起，无肠型，有蠕动波，腹壁软，右下腹中度压痛，相对局部固定，有麦克斯韦点是最明显的。有反跳痛，未扪及包块，肝、脾未扪及。肝浊音界以右第5肋间为界，肾区无叩击痛。肠鸣音存在，但不明显过度活跃。结肠通气试验（+）、腰肌试验（+）、闭孔肌试验（-）。

门诊化验结果：

血常规：Hb/L，WBC 12*109/L，N。

BT 和CT：BT30，CT 23。

尿常规：淡黄色，尿糖（-），蛋白（-），镜检（-）。

入院诊断：急性化脓性阑尾炎

医师签名：杨某某

来自：昵称713141“病历样本”

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患者为60岁男性，起病缓慢，进行性加重，病程较长。发病前有反复发热、咽痛、四肢大关节游走痛病史。 22年来，主要症状有逐渐加重的心悸、气短、水肿等症状。还长期咳嗽、咳痰10年，痰呈白色泡沫状，每天约3050ml。体检示，心尖区舒张期震颤，心尖区及主动脉瓣第二听诊区双相杂音，双肺基部有细湿啰音，肝脾肿大、腹水、水肿和黄疸。白细胞计数109/L，中性81%。胸部X线检查显示心影普遍增大，主要向左、向下扩大，并伴有肺内充血征象。心电图显示快速心房颤动和右心室肥厚。

最终诊断(2008-3-12) 初步诊断

同右1.风湿性心脏病

二尖瓣狭窄和关闭不全

主动脉瓣狭窄和关闭不全

心房颤动

充血性心力衰竭

心功能IV级

2.心源性肝硬化

3.慢性支气管炎，感染恶化

4龋齿76

病程记录

普通肥皂病案样本文章3 1.参与制定《关于进一步规范内科工作管理的规定》、《关于进一步规范综合门诊医疗行为的规定》、《关于规范乳腺科操作标准的规定》 《关于进一步规范《内科查房、会诊规定》等规章制度，带领全科人员认真学习落实到查房、门诊等日常工作中；

2、根据临床需要，制定了《糖尿病患者血糖监测、胰岛素使用及统一医嘱指导意见》、《我院胰岛素种类及处方发放指导意见》、《关于提高内科质量的指导意见》咨询查房，制定《关于本登记制度实施意见的说明》等两个文件，使制度实施更具可操作性；

3、认真学习医院及医科部门制定的各项规章制度和诊疗流程，检查门诊病历和门诊处方的书写，担任医院级病历质量控制员，协助医科部门工作审查最终病历和手术病历；

4、实行早会制度，利用早会时间传达医院周例会精神及上级文件、通知；进行专家上午讲座，有针对性地开展相关讨论，提高临床知识和技能，统一思想认识；

普通皂病历样本条4 1、响应“优质服务年活动”号召，制定优质服务措施，增加观察床位，调整输液大厅布局，提供抽血、标本送检、并收集老年人和行动不便患者的报告。信用卡刷卡、取药等便捷服务；

2、XX年1月至10月，完成内科门诊1669人次，比去年同期增加1301人次，门诊输液1233人次，乳腺门诊334人次。自2月启动病区内科查房以来，截至今年10月，已完成病区内科查房2393次、病区内科会诊368次、病区心电图报告2250份、病房监护室查房460次； 3月，心电实验室工作新启动。为骨科门诊患者提供保障。截至今年10月，已为1560名患者出具门诊心电图报告。如果发现心电图异常，及时与主治医师沟通，调整治疗方案。