4岁儿科病历书写模板样本。第1部分：编写并行病历可以改善医生的职业倦怠。因为它没有任何限制，所以它可以让你随心所欲地表达自己的情感，并借助各种故事来缓解内心的压力和困惑。

并行病历可以帮助医生发现比实验室数据和图像更具有临床价值的东西：患者对疾病的体验、对疾病治疗的理解以及临床医学意义。

并行病历也为医生提供了更多反思临床问题的机会。从写作中，医生比以往任何时候都更了解他的爱情，也证实了他的感受。

并行病历还可以让医生沉浸在患者的处境中，身临其境地了解患者的感受。这让医生能够充分思考自己未来将面临的痛苦和死亡的恐惧，并做好必要的心理准备。

医学并不完美，医生和患者都有缺点。他们需要宽容、沟通、倾听对方的心声。医疗技术再先进，也不是万能的。医生需要了解病人在疾病之外的生活状况，与病人同呼吸、同甘共苦，达成共情和共识。

训练有素的读者可以与小说家产生联系，故事的叙述者和听者可以无缝互动。用文字让医患碰撞，实现心灵沟通，是重拾医学人文的一种方式。并行病历可以让医生更加谦虚，更加尊重患者，更加能够站在患者的角度思考，发现医生职业的更深层次意义。

皮克斯

最后附上一个医学生在海南医学院上叙事医学课时写的平行病历片段：

“此时的沉默，让我有时间理解护理中陪伴、亲密、同理心的意义。仪器上冰冷的数字没有温度。这段经历教会了我如何与患者进行深思熟虑的沟通，也学会了如何面对带着谦卑和敬畏的心生活。”

“我希望自己以后能够进步，尽我所能，做自己能做的一切，就像在冷漠的情况下点燃一支蜡烛一样，虽然很小，但我希望它能发出光芒，增添温暖。我希望你可以成为一个善良的医生。”

20xx年，科室根据医院质量安全管理要求和“三强”考核细则的要求，努力为患者提供优质的医疗服务，加强规范管理，提高医务人员的服务态度、规范医疗服务行为，提高医德医风，全面提高医疗质量和服务水平要求，对全体工作人员进行相关质量和安全培训。通过培训学习，中医科全体人员对医院质量安全规章制度有了更深入的了解，规范了日常医疗工作，提高了科室医疗质量，有力保障了医院的质量安全各项规章制度。患者的医疗安全。 20xx年医疗质量安全培训情况总结如下：

4岁儿科病历书写模板第二部分病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。

住院病历应使用蓝黑墨水和碳素墨水书写。门诊（急诊）病历及需要复印的材料可用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。病历应当用中文和医学术语书写。

常见的外文缩写以及没有官方中文译名的症状、体征、疾病名称等可以外文使用。病历书写应当工整，字迹清晰，表达准确，句子流畅，标点符号正确。

书写时出现错别字时，应当用双线标明错别字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖、去除原笔迹。病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签字。

实习医务人员、试用医务人员书写的病历应当由在医疗机构合法执业的医务人员审核、修改、签字。接受进修的医务人员应当根据其从事专业工作的实际能力，经接收进修的医疗机构认可，并书写病历。

上级医务人员有责任审核、修改下级医务人员书写的病历。变更时，应当注明变更日期，并注明变更人签名，并保持原始记录清晰可辨。

因抢救危重病人未能及时填写病历的，相关医务人员应在抢救结束后6小时内补实记录，并做好注释。对于按照有关规定需要患者书面同意的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床治疗等），患者必须签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病不能签字的，由其近亲属签字；无近亲属的，由其亲属签字；为抢救病人，应当由法定代表人签字；近亲属、有关人员不能及时签字的，可以由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施防护医疗措施不宜向患者解释情况的，应当将相关情况告知患者近亲属，并由患者近亲属及时签署同意书并记录。

患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书的，应当由患者的法定代表人或者相关人员签署。

首先感谢医院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断成长和进步。儿科是一个工作量大、压力大的科室。由于儿科工作的特殊性，我不得不长期面对各种疑难疾病的压力。在工作中，我收获很多：实现了理论与实践的有机结合；我也成长了很多：我提高了心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有良好职业素质、高度责任感、爱岗敬业、关爱患者、恪守责任的合格医生。未来行医还有很长的路要走。我将在自己的岗位上努力工作，尽职尽责，努力成为一名合格的儿科医生。下面我向大家汇报一下我一年来的工作情况：

一、注重医德，加强学习，提高自身政治理论素质

要想不断提高自己的政治素质和业务水平，首先就是不断加强政治学习。认真学习“三个代表”理论和重要思想，全面贯彻党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上同中国共产党和中国共产党保持一致。认真履行职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强敬业精神和责任意识，提高服务意识和整体意识；坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。二是加强自身业务理论学习，提高医德医风。多年的医疗经历让我深刻认识到，对于医生来说，医术只是根本，医德才是灵魂，患者的利益高于一切。根据医院的安排，我于去年_月至今年_月到省人民医院儿科进修。我很珍惜医院领导给予的这次进一步学习的机会。培训期间，我严格按照省医院的工作标准，严格要求。自己的。为了带回更多更好的先进业务技术，我积极向老师和同事学习，配合诊治各类临床病例____余例。这一年来，我写了四本三万多字的学习笔记。下载阅读40余本儿科电子书籍，每天利用业余时间认真学习，与日常临床经验相结合，提高自己的临床诊疗水平和服务患者的能力。

2、以患者为中心，提高专业水平，构建和谐医患关系

一是在临床诊断中认真开展治疗。儿科自古被称为“哑科”。儿科的主要服务对象是儿童。意识和行为发育尚未完成的儿童，无法说出自己疾病的信息，需要医生仔细、耐心的诊断。我坚持早上班、晚下班。把患者对我的信任作为我工作的动力。无论是第一个孩子还是最后一个孩子，他们都耐心细致地检查、精心治疗、写病历。发现疑难、危险病例，积极查阅资料和相关病历，主动向主任报告病情，寻求科室领导和同事的帮助，把病人放在第一位，力争不出错、不发生事故，照顾好病人。疾病；

二是加强医患关系沟通。在临床业务方面，我把医患沟通作为构建和谐医患关系的第一步。在治疗病人的过程中，我学会站在病人的角度思考，把病人的痛苦放在第一位，把病人当作亲人一样对待，尊重病人。患者的“知情权、选择权、隐私权”建立了良好的医患关系。近年来，儿科住院患者数量急剧增加，且危重患者较多。这些孩子的父母不理解。加班、早退、晚归已成为常态。在部门主任的带领下，我努力工作，努力工作。在积极减轻患者痛苦的同时，我提高服务质量和服务态度。我“急患者之所想，想患者之所想”，加强医患沟通，为患者家属做好工作。以“多微笑、多爱心、多解释”三个“多”，营造关怀、关爱、同情、责任的氛围，赢得了广大患者的信任和支持，提高了我们的服务水平。生活质量。儿科的经济和社会效益；

四是严格质量控制要求。从事儿科工作以来，我非常重视医疗质量，相信这是我们一切工作的保证。我严格执行三级查房制度，如实记录上级医生的意见，不擅自更改医嘱，遇到疑难病例及时请示上级医生，并及时向上级医生和医务室报告遇到特殊情况，要遵守命令和禁令。认真学习临床质量控制标准，加强临床操作、病历书写等方面的监督，及时沟通，杜绝病历拖欠现象。严格执行“新农合”和城镇医疗保险制度，把握检查用药指征，避免医疗资源浪费和患者不必要支出，降低儿科住院患者人均费用。严格落实患者告知原则，充分尊重患者知情权，加强医患沟通与沟通，减少医患纠纷。严格执行诊疗常规和用药原则，既凭印象、经验治疗患者，又不擅自“创新”。我们要在日益复杂的医疗环境中保证“严谨细致”的工作作风，避免医患双方的医疗风险。

三、聚焦工作，攻坚克难，确保中心工作顺利完成

一是做好重症监护室护理工作。为了进一步提高儿科护理水平，儿科设立了重症监护室。我和我的同事们积极在ICU病房提供治疗。 ICU工作量大，人员少。从此，这里就成了儿科最繁忙的地方，常年人满为患。最多时，科室收治了40多名儿童，加床率达到100%。人们承认，都是危重新生儿，不会说话，只能依靠自己的感情和丰富的经验来护理。作为一名儿科医生，我和同事们工作过度。加班加点，经常为了工作而放弃节假日和休息，只要患者需要，就会第一时间出现在患者身边。新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、早产儿低体重儿等疾病常发生。治愈率达到100%，赢得了患者家属的好评。患者给科室全体同志写了10余封表扬信，送来了多条锦旗；

其次，做好手足口病防治工作。儿科处于儿童手足口病流行的最前沿。 10月以来，已收治此类儿童100余例。面对疫情，我和儿科同事积极参与，加班加点，不耽误工作，冒着自己孩子被感染的风险。另外，按要求整理病历的工作既琐碎又艰巨。在抗击手足口病疫情的斗争中，同事们共同克服重重困难，取得了院内无失误、无手足口病交叉感染的良好效果。此举多次受到各级领导的表扬和肯定。

总之，我做了一些工作，但这离不开大家的共同努力。这与领导的关怀是分不开的。今后，我们要更加努力地面对困难，尽力克服困难。热心同志，积极工作，虚心学习，听取意见，圆满完成任务。在上级领导的关怀和支持下，与广大医务人员团结一致，迎接新的挑战。

4岁儿科病历书写模板第3部分。1000份病历中，175(%)的医嘱和护理记录发现问题。其中：（1）59份（%）有数字改动、姓名签名或上级护士签名缺失； (2)护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续31份(%)。24份(%)、19份(%)、16份(%)； （三）过敏检测结果、血压测量结果未登记、盖章不清的分别有15份（%）和11份（%）。

儿科病历书写模板4岁第4部分通过对患者十大安全目标的培训和学习，科室工作人员在日常工作中严格执行核对制度，提高医护人员识别患者的准确性；确保在开展任何介入性诊疗活动之前，实施者必须主动与患者或家属沟通，完善关键流程识别措施，建立以“腕带”作为识别标志的制度。严格执行特殊情况下医务人员有效沟通程序，确保医嘱正确执行。严格执行手卫生标准，落实医院感染控制基本要求。洗手的依从性和准确性得到了很大的提高。病区药柜药品的储存、使用、限额和定期检查建立了规范制度；对毒药、剧毒、麻醉药品等药品的储存有管理和登记制度，符合法律法规的要求。组织广大工作人员对实验室临界值进行专题培训和检查，提高医务人员对临界值的认识，能够在接受临界值后及时处理，并体现在疾病过程中。定期检查临界值报告的执行情况，分析原因并持续改进。认真落实跌倒预防制度，建立跌倒报告和伤害识别制度；提供基本护理。认真落实有效的压疮预防制度和措施；落实措施落实压疮诊断、治疗和护理标准。定期检查并持续改进。主动报告医疗安全不良事件，分析原因，提出改进措施。积极邀请患者参与医疗安全管理。药物治疗期间，告知患者用药目的及可能出现的不良反应；告知患者提供真实病情和真实信息的重要性；护士在提供护理和心理服务时告知如何配合、配合治疗。重要性。

总之，一年来，科室全面加强质量安全培训，科室医疗质量安全工作不断完善和进步。

4岁儿科病历书写模板样本第5部分：护理文件书写的缺陷及纠正措施

护理情况记录是记录和反映患者住院期间护理的全过程。它是护士收集病人信息、观察和评价护理效果过程的记录。从内容上看，它不仅忠实地反映了病人病情的变化过程，而且反映了护士的护理活动、入院教育和健康教育。它是护理人员观察病人病情、实施护理的原始书面记录。它是病历的重要组成部分。用于提高我院护理文书书写质量，提高整体医疗水平。 2007年3月，我们参照《病历书写基本规范》，对归档病历进行了抽查和操作病历检查，分析了护理文书存在的问题及其影响因素，提出了相应的整改措施。

1材料与方法

2005年1月至2006年12月，病历室随机查阅病历800份，运行病历200份。关于护理内容，即体温单、医嘱、护理记录等，都是根据医院护理记录书写的。该规范要求对发现的问题进行仔细检查和统计分析。

2 个结果