就医申请表样本第一部分问：如何申请异地就医？

答：长期异地居住的参保职工，必须到医保中心办理异地定点医疗机构就医手续。暂住证有效期内发生的费用按照有关规定报销。未办理手续且在暂住证有效期外发生的医疗费用不予报销。偿还。报销时，除携带医疗费用报销单、全部医疗费用明细、病例复印件外，还须携带异地定点医疗申请表。

异地调动的，须经市劳动保障行政部门批准。转至外地或非定点医疗机构诊治的住院医疗费用，按规定加收30%。未经批准，不予支付医疗费用。偿还。

就医申请表样本第二部分一、李某某的基本犯罪状况：

20xx年农历九月初九，李xx和妻子冯xx帮助岳父、岳母收粮。两人因债务和小事发生争执。当夫妻俩抓镰刀时，李xx威胁妻子冯xx不许放弃粮食。冯某某在故意行为过程中，被镰刀划伤，经抢救无效死亡。案发后，李某某投案自首。该案由曲靖市中级人民法院审理，判处李xx有期徒刑四年，并送入云南省第一医院。 4xxx 正在第11 区服刑。

2、家庭基本情况：

李xx和妻子冯xx育有两个孩子。大儿子李云飞今年13岁，上初一。二儿子李xx，今年6岁，上小学一年级。

父亲李xx，男，汉族，71岁，母亲杨xx，女，汉族，69岁。两人都患有高血压、骨质增生、胆结石等疾病，每天都需要治疗。

李xx被扔进监狱后，他的两个孩子由年迈的爷爷奶奶抚养长大。由于他年老多病，自己无法自保，还要承担两个孙子的负担，生活更加困难。

3、李xx的病情：

作案前，李xx与妻子冯xx借钱建了三套房子，目前尚欠贷款6.3万元。在盖房子的过程中，他因过度劳累眼睛受伤，导致眼球萎缩。由于欠了建房钱，又无钱看病，他一拖再拖，导致他的视力越来越差。

20xx年农历九月初九，李xx和妻子冯xx帮助岳父、岳母收粮。两人因为盖房子、欠债等小事发生争执。家庭生活的压力导致夫妻俩发生争吵，夫妻俩抓起镰刀就发生了凶杀案。结果导致了家庭的毁灭。李某某因故意伤害罪被送往云南省第十一监区后，经治疗视力不但没有好转，反而日益恶化，生活不能自理。为了防止失明，他必须去更好的医疗机构。机构去医院。

综上，鉴于李xx的家庭情况和自身病情，我们特向xx管理局和云南省第四xxx提出申请，希望能够按照法律规定批准被申请人保外就医。

申请人（担保人）：xxxx

日期：_______

临桂县人民政府：

申请人：赵xx，男，40岁，瑶族，家住临桂县万田乡楠木村委会上山岔村10号。其系犯罪嫌疑人赵某某的儿子。

申请保外就医的犯罪嫌疑人：赵xx，男，66岁，家住临桂县万田乡楠木村委会上山岔村10号。目前被关押在临桂县看守所。

申请事项：犯罪嫌疑人赵某某申请保外就医。

犯罪嫌疑人赵xx因涉嫌非法性行为，于20xx年6月5日被临桂县公安局刑事拘留。同年6月19日，经临桂县人民检察院批准逮捕，目前被关押于临桂县看守所。现在，申请人的父亲赵xx患有严重的糖尿病和肾结石。现在我每天都在吃药，但是身体并没有好转，而且病情一天天恶化。如果不及时去医院救治，我就会有生命危险。为了挽救老人的生命，我请求保外就医，希望有关部门批准。

申请人（担保人）：xxxx

日期：_______

1、罪犯需要保外就医的，应当经监区讨论批准，报监狱政治部审查，经初审同意后，进行残疾评估。

2、罪犯的疾病鉴定由xxx派人带领罪犯到省人民政府指定的医院进行。医院应当根据罪犯的情况，组织有关部门的医生成立三人以上的鉴定小组，负责出具鉴定文件，附具诊断、辅助诊断等证明文件，并在鉴定文件上签字盖章。

3、xxx在申请保外就医前，应当征求罪犯家属所在地公安机关的意见，公安机关应当及时答复。罪犯获得保外就医必须有保证人。

4、xxx收到罪犯批准假释的决定后（xxx审查后报省局批准），应及时通知保证人。担保人应向xxx缴纳押金2000元至5000元，并办理解除手续。

如果提出申请，也应该由个人提出申请，而不是由家庭成员提出申请。

就医申请表样本第三部分xx镇民政办公室：

我叫xx，xx县xx镇xx村委会七组村民xx，男，汉族，36岁，因家庭原因至今未婚。我在中国的家里有四个兄弟，但我们多年来一直分居。现在只有我的爸爸和妈妈和我住在一起。

我父亲今年68岁了。由于年事已高，行动不便，他在家干农活时摔倒，左膝盖骨骨折。他在县医院住院18天。出院回家后，他花了很长的时间康复，但由于年龄太大，还无法康复，现在他连生活都无法自理，更别说下地干活了。我妈妈今年71岁了，多年来一直患有心脏病。由于心脏病引发心肌梗塞，她这几年多次到县医院住院治疗。考虑到我家的实际情况，我村小组领导决定，20xx年，我母亲在小组里被评为最低。投保人每年最低生活保障收入为300元。

我家现在有四亩地，年收入3000元左右。有两栋老房子，都年久失修了。父母长年患病在家，兄弟姐妹都各自居住，很少孝敬父母。为了照顾年迈多病的父母，我一直无法出去打工赚钱。父母多次住院，经济负担始终由我一人承担。除去住院新农合报销后的费用，我个人多次住院支付了17000多元的高额费用。

我妈妈患有心脏病，多年来一直服用心脏病药物。仅心脏药物的支出一年就达xx元以上。今年，我因心肌梗塞前后在xx县医院住院五次，花费一万多元。这段时间我一直在医院照顾妈妈，无法出去打工赚钱。 20xx年8月7日，母亲因救治无效在xx县医院去世。

我到处借钱安葬了我的母亲，她于20xx年8月9日下葬。我总共支付了1xx元的丧葬费用。除了几个兄弟姐妹筹集的4000元外，其余的都是向亲戚朋友借的。钱。

现在我还欠着近25000元的外债。除了田里的微薄收入外，我几乎没有其他收入。 25000元的债务可不是一个小数字。我今年36岁了，已经过了找老婆的年龄了。然而，我交往过几个女朋友，但都因家庭条件不好而失败。希望xx民政办公室能够考虑我的实际情况，给予一定的民政医疗补贴。黄金就是希望！