中医骨科门诊病历样本100字.第一篇：二古流村有人从外地购买了两车小猪，赊销给村民。三天后，这些小猪相继发病、死亡。主要特点是痢疾、胸腹部皮肤暗紫红色、肠道坏死性炎症。经现场检疫和尸检变化观察，疑似仔猪副伤寒。为了进一步明确诊断，我们对病原菌进行了分离鉴定，并观察其培养特征。分析如下。

1. 材料与方法

1.细菌鉴定。无菌条件下，取死者的心脏、肝脏、脾脏、肾脏、胆囊、肠系膜淋巴结等涂片进行革兰氏染色镜检，对分离的肉汤培养物也进行同样的检测。

2.将病材分别接种于MacConkey和SS琼脂平板上，37度培养24小时观察菌落，将钩状菌从代表性菌落中划线到EMB和血琼脂平板上进行同样的培养观察。将新分离的细菌室温放置2天，再次观察。

3.生化和血清学检测。各种生化培养基按常规要求配制，诊断血清由成都生物制品研究所生产。

4、沙门氏菌增菌液的增菌效果比较。

5.动物试验。每只三只小白鼠腹膜内接种肉汤培养物。对照组小鼠3只腹腔注射生理盐水，每只1只。

2. 结果

1.细菌形态。该菌体短、粗、两端钝，有鞭毛，无孢子和荚膜，是中等大小、能移动的革兰氏阴性杆菌。

2.产生细菌的器官是肝脏、胆囊和肠道淋巴液，分为I、II、III级。细菌在MacConkey、EMB（曙红亚甲基兰）和SS琼脂平板上培养，生长出圆形、光滑、湿润、半透明的菌落；血脂平板上，菌落呈浅绿色，-溶血；在普通琼脂平板上，细菌上生长出圆形、针头大小、露珠状、稍隆起、光滑、湿润、浅灰色半透明的菌落。最初分离的细菌在37摄氏度培养1天，然后在室温下放置2天后，菌落形成一个被圆圈包围的粘液库，表面有细小的放射状图案。

3.生化及血清学检测，结果见表1。

4、细菌在普通肉汤中37度培养1824小时，可见均匀的中等浊度。 48小时后，管底部出现粉状沉淀。摇动72小时后，沉淀物以云状上升，细菌出现在肉汤中。在平板琼脂培养基上正常培养24小时后，干琼脂培养基上除少数细菌失去活性外，其余均具有活性。

5、各增菌液的增菌效果比较中，各增菌液中菌数相同的三组试管，培养18小时后细菌检测结果相同。详细信息请参见表2。

6、肉汤培养物接种3只小白鼠，分别于5、7、8天后死亡。解剖小鼠并分离出与接种物一致的细菌。对照小鼠健康且存活。

三、总结与讨论

1、从死猪尸体组织中分离出的3株细菌的形态观察、培养特性观察、生化检测、血清反应及小鼠接种结果均与猪霍乱沙门氏菌特征一致，证明仔猪死亡原因为猪霍乱沙门氏菌。

2、该菌的生长条件不高，在常用的培养基上生长良好。然而，它在传代后容易发生突变并受到不利的环境影响。粘液库测试说明了这一点。在多成分培养基上生长需要在37摄氏度下培养24小时以上，培养基才能全部变绿。

3、目前我们对鱼粉中肠道致病菌的检测是利用SBG进行富集培养来分离细菌。如果鱼粉被猪霍乱沙门氏菌污染，将很难分离，而且所检测的鱼粉量也不能用作猪饲料。较少，这是可能引起仔猪副伤寒病的潜在感染源。

中医骨科门诊病案百字样本第二部分地点：小儿外科主任办公室

参加人员：xxx（教授、主任医师）、）xxx（进修、住院医师）xxx（进修、住院医师）'xxx（进修、住院医师）、、（实习）。

主持人：xxx（系主任）

病历报告员：xxx（住院医师）

孩子xxx，男，2.5个月，汉族，户口xx省xx县，家住xx县莲塔乡石头沟村。 20**8月19日入院，医院编号：231044

主诉：进行性腹胀、恶心、呕吐。呕吐物是吸出的母乳。没有发烧或发冷。皮肤、巩膜无黄疸。呕吐、排尿、排便后腹胀无明显缓解。大便次数、颜色和性质均正常。当地医院诊断为：“消化不良”。给予对症治疗（具体药物及剂量未知）。呕吐有所缓解，但腹胀并没有好转，反而逐渐加重。 ()孩子一碰腹部就哭闹不安，引起家长重视，来我院就诊。他因“腹部肿块”入院门诊。

体检：p 160次/分钟RIO！ 6公斤，发育正常，营养适中，神志清醒，精力差，皮肤粘膜无黄染，皮温高，全身皮肤无出血点、皮疹及痛点，浅于淋巴结未扪及肿胀，颅骨无畸形，毛发黑色，有光泽，分布均匀，前径2X2cmZ，无明显凹陷或隆起，眼睑无充血、水肿，巩膜无黄疸，透明的角膜和双侧瞳孔。大小、圆圈相等，光反射敏感，耳、鼻、唇、口无异常发现，面颊柔软，气管居中，甲状腺无肿大，静脉无扩张，足对称，呼吸浅短，心律正常，肺叩诊、听诊正常，心率160次/分，规律，各瓣膜区未闻器质性杂音，腹部高度膨隆，未见肠状及搏动波，腹壁静脉粥样硬化，腹部柔软，肝、脾功能不正常。他们发现了一个2022c。腹部可触及肿块，占据整个上腹部。表面有结节感，上界不清，下界距脐下3.0cm。孩子一碰就哭闹不安，质地中等，活动受限。差，右侧腹股沟肿块约4X3cm大小，质地柔软，可推入腹腔。肠鸣音未升高，未闻呼吸或水声，脊柱及四肢发育及活动正常，肛门及外生殖器正常，双侧药丸已落入阴囊。神经系统检查：有摄食反射、吸吮反射、抓握反射，未引出巴宾斯羞怯征、霍夫月经征。

实验室检查：Hbl00g/L、WBC9。 21 1O，/L，NO。 72、LO。 28日，尿液和粪便检测结果均为阴性。腹部B超检查提示：

1.待查腹部肿块（多囊性，79174mm和8lX7lmm），与肾脏无关

2.先天性肠道畸形并不排除

3.肠梗阻（部分）

心电图：窦性心动过速（心电图大致正常）

CT检查：上腹巨大肿块，对胃部明显压迫，肝、肾、胃被推至右下腹，肿块为12X13，是：“上腹巨大畸胎瘤”。初步诊断：

上腹部畸胎瘤（巨大）

2.右腹股沟病变。

讨论目的：

1.明确诊断

2. 决定治疗方案

xxx见习医生：孩子出生后出现腹胀、呕吐。呕吐可能是肿瘤压迫胃肠道引起的不完全梗阻，肿瘤可能是先天性的，也可能是出生前就存在的。儿童上腹部肿瘤最常见的有：（1）肾母细胞瘤； (2)腹膜后畸胎瘤； (3)肝母细胞瘤。这个孩子的B超检查显示是混合瘤，与双肾无关。可以排除肾脏疾病。母细胞瘤。治疗应积极准备手术治疗，切除畸胎瘤，减轻其对胃肠道的压力。以改善儿童的哺乳和营养状况。

住院医师xx：腹胀、呕吐是孩子最突出的症状。体检发现上腹部巨大肿块，质地中等，表面粗糙，活动性差。宝宝的上腹部肿块除了上面提到的“Wilmlastoma”之外。“肝母细胞瘤”、“畸胎瘤”，可能还有“胆总管囊肿”、“肝包虫”、“胰腺囊肿”等。B超和CT已排除“肾母细胞瘤”、“肾母细胞瘤”、“肝母细胞瘤”、“胰腺囊肿”等。尽管“胆总管囊肿”可能很大，但儿童却缺乏黄疸症状（即腹痛、腹部包块、黄疸“三联征”）。 B超和CT也不支持，所以应该排除。首先考虑“腹膜后畸胎瘤”。建议尽早手术治疗，以减轻消化道压力。

住院医生xxxx：我同意上面医生的分析。肝包虫的可能性几乎没有。虽然包虫病是我省广泛流行的寄生虫病之一，但儿童感染的唯一途径是胎盘。即使是通过胎盘，宫内感染，孩子才2.5个月大，所以按照平均每年4厘米的增长速度，包虫囊肿也不可能长到那么大，可以忽略不计。可以考虑胎儿形成的多囊肝，但CT或B超未发现肝脏异常，可以忽略。一致诊断为“腹膜后胎儿肿瘤”。孩子呕吐已久，要注意复查。并纠正血清离子和酸碱平衡紊乱，补充足够的液体，尽快进行手术治疗。

xxx主治医师：我从来没有见过小宝宝腹部有这么大的肿块。如果没有B超和CT辅助诊断，确诊是非常困难的，因为要考虑的东西很多，比如“维尔姆母细胞瘤”、“肝癌”、“细胞瘤”、“肝脏多发性囊肿”、“多囊肾”、 “海绵肾”、“胰腺实体瘤或囊肿”、“腹膜后畸胎瘤”等，根据B超和CT检查，第一步应该是怀疑“腹膜后畸胎瘤”，同意大家的意见，积极准备手术治疗。

xxx主治医师：孩子只有2.5个月大，出现进行性腹胀、呕吐。腹胀是由于腹内肿块逐渐增大，继而产生胃肠道压迫症状。孩子出现呕吐是因为孩子经常呕吐。 害怕误吸和化学反应

因为学术性肺炎，原本更有意义的上消化道甚至全胃肠道气钡造影无法进行。除了大家所说的，上腹部肿瘤还可以包括“胃囊性淋巴管瘤”、“肠系膜囊肿”等。我们遇到过几例胃囊性淋巴管瘤，可以是大的、多房性的，而且壁也可钙化。由于检查不完整，不能排除。肠系膜囊肿通常非常活动且光滑。胃肠道受压症状的情况较少，腹膜后畸胎瘤的可能性较大。其次，腹膜后神经母细胞瘤也可以有不规则的钙化，但质地很硬，很固定，除非穿透腹膜后和肠壁发生弥漫性转移，否则一般不会出现肠梗阻的症状。我目前正在考虑：（1）腹膜后畸胎瘤，（2）胃多房囊性淋巴管瘤。由于孩子经常呕吐，无法进食，应尽快进行手术治疗，同时积极支持。

xxx医生：以前我很少接触婴幼儿手术，对小儿腹部肿瘤了解也很少。本人从事B超诊断工作多年。 B超分析，为混合肿块，内含两个囊肿，分别为79、74c。 81 由于家长经济能力有限，建议尽早做好手术探查的准备。

xxx主治医师：孩子入院前50天出现进行性腹胀、呕吐。孩子出现症状时已经25天了。据推测，肿瘤在出生时就已经存在。 B超检查发现混合性肿块，伴有不规则钙化。这说明畸胎瘤的可能性最大。因为畸胎瘤组织来自三个胚层，它可以包括牙齿、骨骼、

头发等和骨头可以在X光片上显示。由于不成熟，它们是不规则的钙化。腹内钙化也可见于胎便性腹膜炎。胎粪从穿孔的肠管溢出进入腹腔形成钙化，并可引起钙化。肠管粘连成团，引起梗阻和发烧症状。但腹部平片未见肠管被肿块推至右下腹或粘连的迹象，胎便性腹膜炎的孩子吐出绿水。这种情况下，孩子呕吐主要是吸吮母乳，并不是小肠完全梗阻的症状，所以可以排除胎便性肠梗阻。腹膜后神经母细胞瘤也可见到钙化，但多见于2岁以上儿童，且较硬且非常固定，一般达不到上部中部，常不引起症状。肠梗阻。至于胎儿肿瘤，多见于尾部和纵隔，其次是腹膜后。肝脏、大脑、胃和身体其他部位的畸胎瘤不太常见。本病例为男婴。当然，可以排除卵巢畸胎瘤。那么，很有可能是腹膜后子宫肿瘤。全胃肠道气钡造影有一定帮助，但孩子不能耐受，可能引起吸入性化学性肺炎。因此，应积极准备手术探查，争取完全切除。并缓解肠梗阻。

xxx医生：我在墓地医院从来没有见过这么小的婴儿腹部有这么大的肿块。这是一个很好的学习机会。在疾病的诊断上，应该首先考虑常见疾病，所以我同意医生的上述分析。畸胎瘤的可能性较高，应尽快手术治疗。

xxx医生：我同意以上分析，支持手术治疗。我在墓地医院工作，从来没有见过这种情况。这是一个很好的学习机会。

xxx教授（总结）：大家对于这个宝宝腹部肿瘤的诊治，发表了很多很好的意见，涉及到很多方面。这是一个相互学习、交流的好机会。现在我想谈谈我个人的看法，供大家进一步讨论。并为诊断和治疗提供参考。

孩子2.5个月大，入院前50天（即出生后25天）。家长发现孩子的腹部逐渐胀大。呕吐时，呕吐物是吸出的乳汁。由于没有呕吐“绿水”的病史，大便也正常，因此肠道肿瘤本身的可能性不大。呕吐等不完全梗阻通常是由外部压迫引起的。体检时发现腹部巨大包块，不光滑，有轻度压痛，且比较固定。婴幼儿上腹部肿块最常见的来源是：

1.肝脏：肝母细胞瘤、肝血管瘤、肝非寄生性多房性囊肿、肝包虫囊肿及肺泡包虫病、肝放线菌病、肝畸胎瘤等，上述肝肿瘤它们可以很大，产生压迫症状，有中心液化（囊性病变本身产生这样的结果），可以有囊性改变，并且是多房性的。但由于CT和B超检查显示肝脏正常，因此可以完全排除肝脏肿瘤。所以可以忽略，即肿瘤不是来自肝脏。

2.胆道：先天性胆总管囊性扩张、婴幼儿自发性胆管穿孔等。囊肿可很大，引起明显的十二指肠降段受压症状及其他胃肠道受压症状。我科首例本月收治并手术治疗3例（共29例）。其中1/3为巨大囊肿。 3月，一名25天大的孩子因胆总管自发破裂形成多发隔膜假性囊肿，接受手术治疗。 B超检查结果与这个孩子相似。但那个孩子有黄疸，与本例的孩子不同。不能考虑。

3. 胰腺；胰腺肿瘤，尤其是假性囊肿和真性囊肿，位置与这个孩子相似。它们大多从胃小弯上方的小网膜囊突出，并且可能非常大。不过，B超和CT证实，这个孩子的胰腺是正常的。

4、肾脏：多囊肾、肾积水、Wilim氏瘤等。虽然这个孩子没有做静脉肾造影，但B超和CT显示双肾正常。

5.胃：胃囊性淋巴管瘤可为巨大、多房性，并造成压迫。我院共手术治疗本病3例，其中1例在《中华外科杂志》上报道。这种情况是有可能的，但质地比囊性淋巴管瘤更硬。胃肌瘤或肉瘤：不过，孩子的一般情况还不算太差。入院后曾呕吐一次咖啡色液体。然而，如此巨大的平滑肌瘤或肉瘤很少见，儿童的一般情况比这差得多；胃畸胎瘤；这是畸胎瘤的罕见部位。它可以长到胃里，也可以长到胃外，或者呈哑铃状。如果胃表面粘膜受损，可能会发生出血。胃的外部与肝脏、结肠等粘连，相对固定，表面凹凸不平，活动度降低。由于畸胎瘤，质地可稍硬，B超和CT可见混合瘤，有不规则钙化。本莉有这些条件，所以是畸胎瘤的可能性比较大。

6.肠系膜肿瘤：一般光滑且比较活动，本例与它们不同（多为肠系膜肿瘤、纤维瘤等）。

7.腹膜后肿瘤：Wilims瘤、神经母细胞瘤、脂肪瘤、纤维瘤、畸胎瘤等。其中Wilims瘤较常见，但该孩子肾脏正常；神经母细胞瘤一般较硬且固定，生长迅速，多见于2-6岁儿童；脂肪瘤和纤维瘤无囊性表现；腹膜后畸胎瘤有可能，CT上看腹膜后是正常完整的，所以可能性很小。

8、胎便性腹膜炎：可有钙化，但肠梗阻症状明显，如呕吐“绿水”、肠道扩张、排便受限等。但本例小肠滞留于右下腹，无粘连迹象，可忽略不计。

9、肠道肿瘤：这么大的肿瘤会造成完全梗阻，不能考虑。

10.胃或肠反复出现凹凸不平的形状：虽然可以发现肿瘤并且看起来肿胀，但它们并没有钙化。

综上所述：我认为该孩子的诊断为：胃畸胎瘤。 胃囊性淋巴管瘤。 腹膜后畸胎瘤（可能性较小）。 腹股沟右侧倾斜。

应给予治疗：

1.积极提供全身支持，纠正脱水、电解质和酸碱平衡紊乱，并提供TPN、

2.若呕吐改善，可进行上消化道气钡造影，观察胃壁有无肿瘤（充盈漏报）等。

3.准备手术治疗。手术过程中，尽最大努力切除肿瘤。由于肿瘤与肠管粘连紧密，破裂的可能性较大，因此需要进行肠道准备。

4、右侧腹股沟斜位病变可在手术中通过腹部进行修复。

5、因为孩子太小，肿瘤又大，可能无法切除。孩子对出血的耐受力较差。手术中分离粘连时，出血量会较多，甚至出现急性大出血，风险较大，所以必须要做。向家长解释清楚，取得理解、配合和签字。

6、术中准备充足的血液并建立畅通的输注通道。

7.术中精心操作，采用全身麻醉，术后维持胃肠减压，给予强效广谱抗生素和高营养（TPN）。

8.手术后保持呼吸道正常，注意吸氧、吸痰，防止肺部感染。

记录xxx

中医骨科门诊病历样本100字。第三期医疗案例研究报告

目的：对核苷（酸）类似物与停药治疗慢性乙型肝炎（CHB）复发情况进行临床分析。方法：通过研究某院66例接受核（酸）类似物治疗并停药的慢性乙型肝炎患者的复发情况及临床特征，对相关指标进行统计学意义分析。从统计学意义来看，研究组与对照组性别构成差异有统计学意义（P）；比较两组的年龄分布、饮酒史、户籍分布和医疗保险状况时，差异有统计学意义，alt、ast指数水平与对照组相比无显着性差异(p)。结论患者停药后应加强随访工作，以便及时发现病情并反复给予相应治疗。

我国乙型肝炎病毒（HBV）感染人数逐年增加。据目前统计，乙型肝炎病毒感染者已达9300万人，CHB（慢性乙型肝炎）患者已达230万人[1]。国内每年投入大量资源用于CHB的治疗和HBV的预防。公共卫生和安全问题给政府带来沉重的财政负担。 2015年，仅慢性乙型肝炎的治疗费用就达到500亿元[2]。治疗CHB的关键是杀灭体内的HBV并预防其他并发症的发生。抗病毒药物核苷类似物常作为主要治疗方法，是目前预防肝纤维化的有效方法[3]。但同时，由于核苷（酸）类似物不能直接彻底清除HBV的共价闭合环状DNA，一旦停药，体内残留的HBV DNA在适当的条件下会重新启动HBV复制，引起肝炎发作反复发作，患者对此类药物依赖性较高[4]。本文研究分析抗病毒核苷酸类似物达到停药标准后复发患者的临床特征及影响因素，从而探讨如何更有效地指导慢性乙型肝炎患者用药。

1 材料与方法

研究对象

在确定研究对象之前，首先要大致确定研究对象的范围。以下是2015年3月至2016年5月登记的CHB患者数据。根据医院提供的93例病例，我们筛选出符合研究条件的病例，并排除了接受非核苷（酸）类似药物治疗CHB和只用中药治疗的人。最后，选择符合条件的首次住院患者参与研究。共66例。其中，男性患者占36例，其余为女性患者。平均年龄在( )以内，病程约为6年。在此，我们主要回顾病例并推导分析方法，对CHB患者的症状分布进行分析[5]。

66例患者平均分为两组。其中，观察组：停药后复发无变化的CHB患者。停止治疗后，HBV-DNA由阴性转为阳性，或定量比值低于停止治疗后。显着上升）;对照组：未服用核苷（酸）类似物的初治患者[6]。

患者纳入标准：符合《2010年更新慢性乙型肝炎防治指南》的诊断标准和停药标准。排除标准：HCV、HIV感染、自身免疫性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝以及血液系统相关疾病患者[7]。

研究方法

统计方法

2 个结果

两组基本信息比较

两组患者临床特征、生化及病毒学指标比较

停药及复发危险因素Logistic分析

3 讨论

慢性乙型肝炎患者体内乙型肝炎病毒长期存在，患者免疫功能下降，增加了病毒清除的难度。因此，控制乙型肝炎是治愈慢性乙型肝炎的关键。在抗乙型肝炎治疗中，应结合患者病情、经济状况等因素进行适当的治疗。目前使用的抗病毒药物包括干扰素和核苷（酸）类似物。核苷（酸）类似物可以降低乙型肝炎病毒DNA水平，使患者的肝功能恢复正常，阻止肝硬化的进展。起到控制作用。但临床实践发现，用于治疗HBV感染相关肝病的核苷类似物并不能完全去除HBV共价闭合环状DNA。因此，停药后病情会复发，有的患者甚至出现肝功能衰竭。本组研究发现，停药组和复发组患者的男女比例显着高于初始治疗组； ALT 和AST 指数水平显着降低。随着年龄的增长，复发的可能性也会增加。年龄超过60岁和长期饮酒是复发的独立危险因素。结果提示，患者停药后应加强随访工作，以便及时发现病情并反复给予相应治疗，并注意治疗的远期疗效和耐药性.

中医骨科门诊病历样本100字第四部分：病例讨论记录

主要用于疑难病例和临床教学目的的临床病例讨论记录，可用于病房、科室、院内、院外的病例讨论。

1、疑难病例的讨论，由主治医师在病程结束后记录，记录日期、时间、地点、参加者、主持人、病案报告人、每位参加者的发言内容（包括诊断、进一步检查项目、治疗意见）应当记录。等待）。记录完成后，签字送上级医师审核。审稿人还需要签名全名。

2、因工作需要需要向报刊（报纸、广播电台、电视台）发送特殊患者会诊讨论时，须经医疗部门批准后方可撰稿。稿件完成后，须经科室负责人、医技科室及分管医院领导审阅。可以稍后施放。

3、重大特殊救援或事故，应指定两人以上同时记录，并由专人进行记录综合、审核。病历除保留一份外，还应根据需要额外制作多份并提交有关部门。每份均需负责人签名。

百字中医骨科门诊病历样本第五条组长到位—— 队员到位—— 仪器符合要求—— 队员准备整理物资（床位为备用床位，有床尾有椅子，床尾有床尾） —— 主持人宣布比赛项目—— 领队抽签—— 队员准备出场—— （自我介绍：报到单位、科室、姓名） —— 举手报告手术开始—— 护士进入护理室—— 接听住院部电话—— 佩戴口罩—— 领取保温瓶、日常用具、水杯、中途、病人后把衣服拿到病房，把保温瓶和水杯放在床头柜上，把生活用品、床单、病人制服放在床尾的椅子上。 —— 将备用床暂时留空。 —— 层背心。 —— 将病人的衣服放在枕头旁边。 —— 将日常用具放在床下。尾部—— 护士返回护理室—— 患者出现（门诊护士及家属陪同） —— 门诊护士将患者及病历包交给病房护士—— 病房护士接待患者（与患者沟通） ：您好，感谢您选择我们医院治疗） —— 扶患者到病房—— 测量体重—— 给患者换衣服—— 盖被子—— 修剪指甲—— 与患者沟通，倒一杯水（请自备）休息一下，我马上给您办理入院手续） —— 护士返回护理室—— 填写床头卡、腕带、入院病历、住院卡、住院卡插在单子上—— 取血压计、体温计、听诊器、多普勒、病历、耦合剂、洗手液放到治疗推车上—— 推车到病房—— 测量体温、脉搏、呼吸、血压、胎心率（与患者沟通） —— 收集体温计—— 放置治疗车下层的血压计和体温计—— 洗手—— 介绍负责护士、床位医生和医院环境—— 解释通知单并让患者签名—— 填写评估表—— 将病历文件夹放在治疗车上层—— 与患者沟通（休息一下，如有不适，请按床头寻呼机，我会立即通知您的床边医生为您诊治，谢谢您的配合） —— 护士返回到护士室画T、P、R、BP、胎心率。她接过病历文件夹，通知医生报告已经完成。

西安市莲湖区大兴新区社区卫生服务中心中医骨科门诊病案样本100字第六部分文件

联大社紫潮【20xx】9号

20xx年死因监测工作计划

为加强死因监测工作开展，结合本中心实际情况，现制定20xx年死因监测工作计划。

一、目的

通过收集和利用居民死亡基础数据，进行综合分析，研究居民死亡水平和慢性病死因的变化趋势和规律。及时发现不明原因和可能死亡的传染病病例，及早采取措施控制疫情，为传染病和新发传染病监测预警提供基线数据。

二、主要指标

1、《居民死亡推断表》填写准确率大于95%。

《居民死亡推断表》填写无遗漏、漏项，无逻辑错误，字迹清晰。对于不明原因死亡的案件有调查记录。

2、有专职技术人员根据《居民死亡推断书》确定根本死因。

3、无漏报死亡病例，及时报告率100%。

4、建立健全相关工作制度。

五、制定并严格执行相关工作制度，确保死亡案件监测工作质量。

定期会议和人员培训制度；每六个月定期召开工作会议，分析、评估、解决实际工作中的问题，同事定期对相关人员进行业务和岗前培训。

文件、档案管理系统；确定专人负责原始数据和卡片的管理。

数据录入和报告系统；在规定期限内完成《居民死亡推断表》的录入和报告。

六、人才培养情况

负责死因监测工作的专业技术人员培训率达到100人。培训内容主要包括正确填写《居民死亡推断表》以及死因监测相关知识。

网络直报人员应当经上级业务部门培训并取得资格。

大兴新区社区卫生服务中心

20xx 年1 月11 日

中医骨科诊所百字病历。第七章：我左眼斜视、右眼突出十多年了。我走遍了全国，走遍了很多医院，花了很多钱，经历了无数的失望，最终变成了绝望。我不敢出去见人。人们指指点点地指着我突出的眼球。我的孩子们看到我时泪流满面。更重要的是疾病给我的生活和身体带来的不便、痛苦和泪水。在亲人的关怀和关心下，在朋友的建议下，我带着一线希望来到了上海长征医院眼科。我认识了眼科医生魏瑞丽主任。他热情地接待了我。他有一双敏锐的眼睛和高超的技术，很快就诊断出了我的问题。治疗方案明确了，加床住进医院。我激动、激动、感动得热泪盈眶。住院后，我发现长征医院眼科有一批很好的医生和护士。李友医生没有理由让患者不相信他高超的医术。周晓庆医生对患者充满热情，为患者着想。他们医术精湛，待人友善，医德高尚。衷心感谢魏主任、李博士、周博士。在你们的努力下，我的斜视得到了矫正，眼球突出导致的严重角膜外露也得到了明显的改善。漫长、艰辛、痛苦的等待被幸福的笑容所取代！一群白衣天使把服务意识深入人心，把真情化为行动，把大爱体现在最微小的细节上。那温暖的询问温暖了我的心；那爽朗的笑声让我感到轻松。我会用一生来记住你！我全家都很感激你！愿您一生平安！愿长征精神永远闪耀！

中医骨科门诊百字病历样本第8部分1、全年发生四起重大医疗纠纷，各类赔偿费用达*万元，对医院声誉也造成了一定负面影响。

2、医保住院患者管理中存在与患者沟通、解释不够等问题；管理细节不够重视；服务质量有待提高；医疗设备需要补充，医疗技术需要重新调整等等。

通过学习和实践，我能够了解各种临床疾病的病因，但缺乏实际操作。我可以知道基本的病理过程，但我缺乏更多的学习。我相信，在今后的学习和工作中，我一定会成为一名合格的***（自己填写），为社会、为人民服务！

凭借扎实的医学理论知识和饱满的热情，我来到实习单位——xx市第五医院实习。在五家医院各科室老师的精心指导下，我顺利完成了

成了教学规定的临床实习任务。 在工作上，我坚持按时到岗，及时完成当天的工作任务。个别科室的带教老师要求特别严格，各项书写内容都必须严格按照标准规范书写，容不得半点错误，今天的工作必须今天完成，决不能拖到明天。在他们的指导和影响下，我在工作中也严格要求自己，培养了细心谨慎、尽职尽责、力争做到的品质。 在学习上，我勤奋好学、虚心求教。刚到呼吸内科（呼吸内科是我实习的第一个科室）的时候，我对临床知识、临床技能操作了解甚少。通过带教老师的指导、向科室其他医生求教、与其他实习同学交流以及参阅相关书籍资料等等，我对病历书写基本要求、各项记录及申请单的书写、住院病历排序、化验单的`粘贴、医嘱要求、内科全身体格检查、胸水穿刺等各方面都有了全面的了解，为之后其他科室的轮转打下了坚实的基矗在手术科室，我积极争取手术上台机会，争取能够当第二助手、第一助手甚至亲自操作，进一步增强自己的无菌观念，同时训练自己的动手操作能力。 此外，五医院还经常组织各类学术讲座和报告会，科室内组织病例讨论等，我从中学到了许多各种临床疾病的相关知识。在骨科实习的时候，我还曾跟随带教老师听过一场xx市骨科协会学术讲座，对骨科的医疗进展有了进一步的了解。 在思想上，我积极上进、乐于助人，与科室医生相处融洽，对病人认真负责、热情礼貌。在泌尿外科实习的时候，曾有一台经皮肾镜碎石术，手术难度特别大，整个手术过程历时长达10个小时。我作为第二助手，在体力上、意志力上都经受了严峻的考验，最后圆满完成了手术任务，受到科主任的表扬。我想，这次经历对我以后的人生道路会大有裨益。 总之，在这一年的时间里，我圆满完成了临床实习计划，还在实践中学到了许多临床知识，在工作、学习和思想上都上了一个新的高度。 一、中医科应以继承、发掘、整理、提高祖国医学遗产为宗旨，积极搞好门诊和病房工作。 二、中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定。诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。 三、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗*。根据理、法、方、*的原则，认真书写中医或中西医结合病历(包括门诊病历)。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。 四、对于年老、经验丰富的中医，应配备水平较高的青、壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验，积极开展中医的科研工作。 五、承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活动。 六、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验*，对确有疗效的要推广应用。 七、积极弘扬中医的特长，如针灸、推拿、正骨、男科、妇科、皮肤科等，设专科门诊方便群众就医。 八、院外处方，原则上不转抄，只能供参考。医师未见患者，一概不得开处方和抄方。 九、对于特殊的煎*方法及服*时间，医师要向患者交代清楚，并在处方上注明。 十、中医治疗的住院患者，是否需要随诊，由会诊医师确定，并认真做好记录，定期随诊。各科中医随诊的患者，出院前三天经治医师通知随诊医师停开中*，以免造成浪费。 十一、在弘扬中医特长的同时，有选择地吸收和应用西医的成功经验，不断探索中西 拥有扎实的医学理论知识，带着满腔的热情，我来到了实习单位——武汉市第五医院实习，在医院各个科室带教教师的悉心指导下，我顺利完成了教学规定的临床实习任务。 在工作上，我坚持按时到岗，及时完成当天的工作任务。个别科室的带教教师要求特别严格，各项书写内容都必须严格按照标准规范书写，容不得半点错误，今天的工作必须今天完成，决不能拖到明天。在他们的指导和影响下，我在工作中也严格要求自己，培养了细心谨慎、尽职尽责、力争做到最好的品质。 在学习上，我勤奋好学、虚心求教。刚到呼吸内科（呼吸内科是我实习的第一个科室）的时候，我对临床知识、临床技能操作了解甚少。通过带教教师的指导、向科室其他医生求教、与其他实习同学交流以及参阅相关书籍资料等等，我对病历书写基本要求、各项记录及申请单的书写、住院病历排序、化验单的粘贴、医嘱要求、内科全身体格检查、胸水穿刺等各方面都有了全面的了解，为之后其他科室的轮转打下了坚实的基础，在手术科室，我积极争取手术上台机会，争取能够当第二助手、第一助手甚至亲自操作，进一步增强自己的无菌观念，同时训练自己的动手操作能力。此外，五医院还经常组织各类学术讲座和报告会，科室内组织病例讨论等，我从中学到了许多各种临床疾病的相关知识。在骨科实习的时候，我还曾跟随带教教师听过一场武汉市骨科协会学术讲座，对骨科的医疗进展有了进一步的了解。 在思想上，我积极上进、乐于助人，与科室医生相处融洽，对病人认真负责、热情礼貌。在泌尿外科实习的时候，曾有一台经皮肾镜碎石术，手术难度特别大，整个手术过程历时长达10个小时。我作为第二助手，在体力上、意志力上都经受了严峻的考验，最后圆满完成了手术任务，受到科主任的表扬。我想，这次经历对我以后的人生道路会大有裨益。 总之，在这一年的时间里，我圆满完成了临床实习计划，还在实践中学到了许多临床知识，在工作、学习和思想上都上了一个新的高度。 光阴似箭，日月如梭。作为一名光荣的白衣天使，我特别注重自己的廉洁自律性，吃苦在前、享受在后，带病坚持工作;努力提高自己的思想认识，积极参与护理支部建设，发展更多的年轻党员梯队，其中以年轻的骨干为主，使护理支部呈现一派积极向上的朝气和活力。 20xx年很快过去了，在过去的一年里，在院领导、护士长及科主任的正确领导下，我认真学习马列主义、xxx思想、xxx理论和“三个代表”重要思想。坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的革命人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。在获得病员广泛好评的同时，也得到各级领导、护士长的认可。较好的完成了20xx年度的工作任务。具体情况总结如下： 能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论;遵纪守法，认真学习法律知识;爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。 我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。认真接待每一位病人，把每一位病人都当成自己的朋友，亲人，经常换位思考别人的苦处。认真做好医疗文书的书写工作，医疗文书的书写需要认真负责，态度端正、头脑清晰。我认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及抢救记录。遵守规章制度，牢记三基(基础理论、基本知识和基本技能)三严(严肃的态度、严格的要求、严密的方法)。 护理部为了提高每位护士的理论和操作水平，每月进行理论及操作考试，对于自己的工作要高要求严标准，做好护士工作计划，工作态度要端正，“医者父母心”，本人以千方百计解除病人的疾苦为己任。我希望所有的患者都能尽快的康复，于是每次当我进入病房时，我都利用有限的时间不遗余力的鼓励他们，耐心的帮他们了解疾病、建立战胜疾病的信心，当看到病人康复时，觉得是非常幸福的事情。 护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪。在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献!在即将迎来的20xx年，我会继续发扬我在过去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的好护士应该做的最起码的工作。作为一名护士，我时刻的意识到我担子上的重任，我不会为医院抹黑，我只会来激励我更加努力的工作。在生活中我也是会严格要求自己，我相信我会做到! 颈椎病 主诉：头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适 X天/月/年  查体：  颈部活动受限 活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性  左右侧压颈试验（Spurling试验）阴性/阳性  左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱  左右上肢肌力正常/减弱，骨间肌萎缩  上肢腱反射减弱 正常/亢进 Hoffmann征阳性/阴性  左右双侧膝反射、跟腱反射亢进/正常/减弱/消失  双下肢肌张力增高/正常 髌阵挛、踝阵挛阳性/阴性  Babinski征阳性/阴性  平面以下感觉减弱  2013年卫生局入院病人护理竞赛旗医院实施方案 为了庆祝国际护士节，积极响应卫生局组织的护理技能竞赛，把优质护理服务落到实处，同时也为了提高我院的护理质量，使患者得到更好的更满意的服务，特制订本方案如下： 中医骨科门诊病历范文100字 第9篇我是一名身患多种疾病的“老病号”。因胃病入住消化科。住院期间，林勇医生对我的病情认真检查、仔细分析、明确诊断，对患者提出的问题耐心解释、不厌其烦，每天早晚都能见到他在病房忙碌的身影。让我们病人最为感动的是元旦放假期间，他放弃休息，一早来到病房给每位病人致以新年祝贺，并详细询问我们的病情，关心我们每一位患者，让我们感到很温暖，他与病人平等相处，对待病人胜似亲人，我们非常敬佩、喜爱这么一位好医生。在我康复出院时，为表示谢意，我买了消费卡在无人的情况下送给他，被他拒绝后还关照我每年要检查肠镜两次，一定要将检查的结果告诉他，这种急病人所急，想病人所想深深地感动着我。感谢长征医院培养出这样好的军医!我亲身体会到、感受到了军民一家亲! 中医骨科门诊病历范文100字 第10篇题 病例： 1.男。58岁。患高血压已有十余年。今年常有便秘，五日前大便是突然晕倒，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹 2.女。60岁。五年前确诊为脑动脉粥样硬化（血管内膜受损伤）四天前早晨醒来自觉头晕，并发现右侧上下肢麻痹 3.女。27岁。换风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎（二尖瓣有赘生物形成）。起床下地时突然感觉头晕。当即卧床两天后发现有上下肢麻痹 1.病例 2.诊断 3.分析报告 4.临床措施（西医临床） 参考： 1.患者，男，58岁； 主诉：高血压十余年，突发晕厥，伴大小便失禁和右侧肢体麻痹5天。 诊断： 1.高血压； 2.脑血管意外：脑出血？ 分析：患者为58岁老年患者，有高血压病史10余年，有长期便秘表现，以上均为脑血管意外的危险因素；5天前突发晕厥，并伴有大小便失禁和右侧上下麻痹，提示左侧大脑内囊突发病变，结合危险因素，考虑为纹状动脉出血所致。 临床措施：CT以明确诊断；检测血压、吸氧；降压（180/100mmhg水平，不可太低）；通便（开塞露或软泻，出血期禁用灌肠）；护脑治疗（防止脑水肿的进一步加重）；止血治疗；酌情考虑降颅压治疗（甘露醇有一定，酌情使用）；必要时手术治疗（出血灶>30ml）。 2.患者，女，60岁； 主诉：脑动脉粥样硬化5年，突发头晕伴上下肢麻痹4天； 诊断： 1.脑动脉粥样硬化； 2.脑梗； 分析报告：患者为60岁女性患者，有AS病史，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹，提示左侧基底节供血不足，故考虑为脑梗诊断。 临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不溶栓，因为已超过溶栓时间窗。 3.患者，女，27岁；主诉略； 诊断： 1.风湿性心脏病； 2.亚急性感染性心内膜炎； 3.脑血管栓塞； 分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管，造成大脑部缺血，引起相应的神经系统症状。 临床措施：心脏B超、头颅CT+DSA检测，明确诊断；长程青霉素抗风心病治疗；介入取栓；炎症控制后行二尖瓣瓣膜置换术；抗凝治疗；抗血小板治疗。 补充这个题目其实就是考你对于脑出血、脑梗塞和脑栓塞的鉴别诊断。 中医骨科门诊病历范文100字 第11篇门诊98184人次，急诊3564人次；观察室门诊留观病人1628人次；健康检查5083人次。门诊病历书写合格率＞90%，门诊处方合格率＞98%，入院病人6535人次，出院病人6464人次，出院病人住院总天数28913，出院者平均住院天。床位使用率，床位周转次数。入院诊断符合率＞85% 。住院病历甲级病案率＞85%，无丙级病历。 住院病人手术人次719例，麻醉719例，无菌手术（I级切口）愈合719例。危重病人抢救成功率100%。无医疗事故和严重医疗差错发生；放射科胸透3294人次，胃肠造影393人次，摄片4339张，甲级片率达到＞40%；DR、500mAX线检查阳性率＞70%；昏迷瘫痪病人褥疮发生次数0；5种护理表格书写合格率＞85%；基础护理合格率＞80%；护理技术操作＞85%；常规器械消毒合格率100%；一人一针一管执行率100%；药房调剂处方107170张；检验科检验81155项次，临床用血32单位；B超室B超检查5665项次。 全院业务学习培训16次；科室学习培训149次（其中内科医生组12次，内科护理组12次、外科医生组12次、外科护理组18次、妇产科医生组12次、妇产科护理组15次、门诊医生组12次、门诊护理组12次、药剂科12次，医技科室12次，中医科医生组12次，中医科护理组12次）；业务考核测试9次，平均考核成绩全部达到良好以上。参加厦门市继续教育10人次。参加各种培训班11人次。 进一步建立和健全了医院各项规章制度。 调整充实了医院各种业务管理组织和领导小组。 中医骨科门诊病历范文100字 第12篇今天我非常高兴走出长征医院的大门，经过两个多月的治疗，我的病情已经基本康复，怀着无比激动的心情，在这里我衷心感谢所有为我获得新生而付出全部努力的医护人员。 首先，我要感谢12楼胸心外科一科主任王志农教授，两个月来凭借他精湛的医术，拯救了我的生命，他是我一生都不能忘怀的救命恩人。治疗期间更感受到他高尚的医德，优良的医风。我想长征医院因为有着一批王志农教授为代表的优秀医生，而赢得了全国各地来就诊的广大患者交口称赞。他们是长征医院的一面旗帜，他们用精湛的医术、高尚的医德、优良的医风在全国患者的心中铸就了一座不朽的丰碑。 其次，我要感谢12楼的全体护士，正因为有了这些可敬可爱的白衣天使们精心的护理，对我术前的病情稳定和术后的康复起到重要作用。 中医骨科门诊病历范文100字 第13篇1、“三基三严”考核 为全面提高医（药、技）师综合素质，培养法律意识、制度意识、规范意识、职责意识、风险意识、质量意识，切实提高医（药、技）师“基本知识、基础理论、基本技能”水平，将于7月底进行全院“三基三严”考试，总成绩分医疗和医技各取前十名将在医师节大会上公布。 2、“健康促进达人挑战赛” 《xxx基本医疗卫生与健康促进法》于6月1日开始实施，此挑战赛旨在加强全院医师认识并理解该部法律，分初赛和决赛两次赛程，初赛预定在7月底举行，初赛以笔试为主。初赛成绩前十名进入决赛，决赛将在8月上旬举行，具体时间具体通知，比赛规则见附件一。 3、“奉医青年医师标兵” 自奉医小英才名单中投票选举45岁以下海选5人作为“奉医青年医师标兵”进行表彰，旨在推动青年医师的工作积极性，塑造厚德、博爱、勤思、技精的医院文化。 4、医疗质量管理奖 病历质量考核专家组对全院每月病历进行集中评审，奖项分为团体和个人两项。团体奖项以科室为单位，评出全院最优6个科室，第一名取1个科室，第二名取2个科室，第三名取3个科室。个人奖项取全院医师全年病历书写检查前5名。 5、优质示范门诊 结合全院各科室门诊出勤率、服务态度、门诊病历书写评选出优质门诊科室3个。 6、颁发抗疫英雄奖杯 全院的抗疫一线医师、技师，每人定制一座“抗疫英雄”奖杯。 7、“师带徒”拜师活动 在“师带徒”计划中选择4对师徒代表，在医师节大会中进行拜师活动。带教老师及学生均需着正装出席，现场进行拜师敬茶及鲜花。 8、医师节大会 暂定8月15日之前召开全院医师节大会，具体安排见附件二。 9、医师节福利 全院统一为每位医师准备伞具一把，男医师为雨伞，女医师为太阳伞，每把伞具打上每位医师的特殊标签。 中医骨科门诊病历范文100字 第14篇作文 病例 姓名：考生 年龄：明年中考 性别：永远考不上“的哥” 日期：期末考试试卷发下后 症状：（从上至下，由表及里） 头发有脱落现象并伴有24K银丝（用脑过度） 目光呆滞，“熊猫眼”（寤寐思分，辗转反侧） 两耳长茧（在学校被老师讲，在家挨父母骂，出门听亲友唠叨） 下颚脱臼（老打哈欠所致） 右手难以伸直（呈空心握笔状） 脊柱呈“S”型弯曲（随时准备投入“战斗”） 大腿外侧表皮脱落（被凳子磨的） 整个人看上去烦躁、忧郁、少语，喜欢自嘲，没事就打110，出门就喊要地震，一言以蔽之――心灵空虚。 此症有较强的传染能力，主要的`传染途径是：课本、笔记、题典，若正常人视线接触到患者的这些用品，立即会被它们上面密密麻麻、五颜六色的符号所刺激，回家后，很快亦出现病症。 以上病症如九牛一毛，还有其他许多并发症，如眼球毛细血管扩张、夜间多动症、油墨味敏感症等等。 诊断：考后学生综合症（拉丁文：××××××） 病情：已入膏肓，但有药可救 药方：期末考试第一名或考上重点高中 用量：多多益善 注：用药效果与症状成正比，病情重者，疗效尤佳。 阜康二中初二:阜康市娜迪亚 中医骨科门诊病历范文100字 第15篇病例分析报告模板 一般资料 姓名：刘** 性别：男 年龄：38岁 职业：自由职业者 籍贯：湖北咸丰 民族：土家族 入院日期：4月3日 记录日期：204月3日 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属 主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差，无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便习惯及性状改变。院外未作处理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门诊以肝硬化收入科。 患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便正常，体力体重未见明显变化。 既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。 手术及外伤史：无。 输血史：无。 过敏史：无。 个人史：有吸烟史，有饮酒史，无**接触史。 婚孕史：已婚，配偶身健。 家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。 体格检查 体温37℃，脉搏76次/分（规则），呼吸20次/分（规则），血压128/70mmHg。肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊音（—），双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。 入院前辅助检查：血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，，，r-GT188u/l。乙肝三对半示：HBsAg(-)。心电图未见明显异常。 初步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉曲张 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5.血常规示：血小板230×10∧9/L，肝功能示：AST134u/l，，，r-GT188u/l。 入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以求进一步治疗。 入院后完善相关辅助检查： 血常规示：红细胞×10∧12/L，白细胞×10∧12/L，血红蛋白124g/L，中性粒细胞百分比，淋巴细胞百分比，血小板210×10∧9/L，单核细胞百分比。 尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。大便常规未见明显异常。 凝示血功能：凝血酶原时间秒，血浆凝血酶原比值，PT国际标准化比值，纤维蛋白原含量。 生化示：AST135u/l，ALT115u/l，，，A/，，，,尿酸716umol/l,K+。心肌酶谱未见明显异常。 乙肝两对半示：HBsAAg(-)，HBV-DNA复制水平无。 血清肿瘤标志物： CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。 心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角显示不清。 腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。 食道钡餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。 B超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 进一步诊断： 肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张。 诊断依据： 1.男性患者，38岁。 2. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。 3.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。 4. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。 5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+。 6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 入院后诊疗经过: 入院后嘱患者高热量，高蛋白，低盐，质软饮食，限制水的摄入。给予拉米夫定以改善肝功能，适当使用利尿剂以治疗及改善腹水症状，给予**以控制曲张静脉破裂出血。护理监测患者每日尿量、体重、腹围的变化，以及注意患者腹胀症状的缓解情况，随时调整治疗。 临床讨论与分析： 患者病史特点：1.男性患者，38岁。2.腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。3. 腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。4. 有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常。5. 血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+。6.腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 根据患者病情特点，可得到以下总结： 1. 肝硬化表现为肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成，并在病程发展的 晚期形成肝功能减退和门静脉高压。其流行病学特点是：发病高峰年龄为35——50岁，以男性多见。该患者为38岁，男性。增加了肝硬化的易感性。 2. 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪 性肝炎、胆汁淤积、肝静脉回流受阻、遗传代谢性疾病、工业毒物或药物、自身免疫性肝炎演变为肝硬化、血吸虫病、隐源性肝硬化。而在我国以病毒性肝炎为主，主要以乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV））、丁型肝炎病毒（HDV）感染为主，约占60%——80%。甲型肝炎病毒（HAV）和戊型肝炎病毒（HEV）性肝炎不发展为肝硬化。该患者有乙型肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异常，有饮酒史，使其肝硬化易感性高。 3. 肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄，解毒以及免疫等多 种功能；肝脏也是最大的代谢器官，来自胃肠吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝内合成、分解、转化、贮存。肝硬化发展晚期由于肝脏的损伤，肝功能的减退使其消化、代谢、排泄解毒及免疫功能减退。如呕吐，食欲减退导致电解质和酸碱平衡紊乱以及营养不良等；由于合成及代谢功能的减退导致机体免疫力低下，从而易并发感染导致呼吸道、胃肠道、泌尿道等系统相应症状的产生。门静脉高压导致脾脏的长期淤血肿大，使脾功能亢进，从而导致外周血白细胞、红细胞以及血小板的减少。该患者有食欲减退，腹胀，消瘦等症状和体征，并且有电解质的降低，凝血功能异常等肝硬化并门静脉高压、脾功能亢进的表现。 4. 肝硬化的临床表现主要有：（1）代偿期肝硬化：表现为乏力、食欲减退、腹胀不适、肋缘可触及肿大质稍硬的肝脏、脾脏可肿大，肝功能检查可正常或有轻度酶学异常。（2）代偿期肝硬化:表现为肝功能明显减退及门静脉高压症，主要有门-体侧枝循环开放（食管和胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，痔静脉扩张以及腹膜后静脉扩张），脾脏肿大造成脾功能亢进，腹水的形成。该患者腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重；腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见；进一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展；肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，肝肋缘下未及，脾肋缘下3横指，双下肢可见皮肤色素沉着。该患者的临床表现符合肝硬化，门静脉高压，腹壁静脉曲张，脾大的表现。 5. 相关辅助检查：血常规示：血小板210×10∧9/L。尿常规示：胆红素2+,潜血1+，蛋白质2+，上皮细胞，管型。凝血功能示：凝血酶原时间秒；血生化示：AST135u/l，ALT115u/l，K+。腹部CT见：少量腹水，肝右叶见多个钙化影。食道钡餐X线检查见食道中下段静脉曲张。B超探查肝上界第5肋间，肋下及剑突下未探及肝脏，脾厚85mm，肋下80mm×50mm，门静脉宽18mm、距体表5mm深处腹壁可探及多条弯弯曲曲宽窄不一的血管，盘曲重叠成团，内径7——18mm，肝前见夜行暗带9mm。 综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最终诊断为：肝硬化，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，脾功能亢进。需与以下疾病相鉴别: 1. 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史， 需要检查乙肝两对半以及HBV-DNA复制水平；原发性肝癌，需行血清免疫学检查甲胎蛋白（AFP）以及肝脏CT的检查以鉴别；某些累及肝脏的代谢性疾病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现及各项辅助检查予以仔细鉴别。血液疾病，如慢性白血病等常伴有脾脏的肿大，需进行骨髓检查以便与肝硬化所致的脾脏肿大相鉴别。该患者外周血象没有明显异常，可行护肝等对症治疗后定期复查，观察外周血象的变化。 2. 与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别。肝硬化并门静脉高压导致的腹水和腹 部胀大是因为（1）门静脉压升高使内脏血管床静水压升高使液体进入组织间隙形成腹水；（2）由于肝功能的受损使其合成白蛋白的功能减弱，造成低蛋白血症导致血浆胶体渗透压减低，从而血管内液体进入组织间隙，形成腹水。 （3）肝硬化门静脉高压时机体血液大量滞留于内脏血管，使有效循环血容量下降，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾小球率过滤下降及水钠重吸收增加，发生水钠潴留，促进了腹水的形成。应与缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔肿瘤及慢性肾炎等疾病导致的腹水相鉴别。根据腹水是漏出液还是渗出液以及性质是癌性腹水还是非癌性腹水可鉴别。患者腹水量少，故可排除癌性腹水，根据其他系统的临床表现也可排除因心脏和肾脏的疾病而导致的腹水。 3. 与肝硬化并发症相鉴别的疾病。食管胃底静脉曲张破裂导致的上消化道出血 应与消化性溃疡，急慢性胃粘膜病变，胃癌，食管癌等疾病相鉴别，血压稳定，出血暂停时可行胃镜做治疗性检查可确诊。肝脏的降解解毒功能受损使有毒物直接经体循环入脑导致的肝性脑病，应做血液成分的检查以与低血糖、糖尿病、尿毒症、药物中毒、脑血管意外等所致的意识障碍、昏迷相鉴别。由于严重的肝脏疾病可累及肾脏导致无器质性的肾脏损害，称为功能性肾衰竭，应与慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及其他病因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。 根据患者的临床表现，辅助检查等做出了诊断并做了仔细的鉴别诊断，针对患者的各项情况可安排出以下治疗方案： 1. 嘱患者适当减少活动、避免劳累、保证休息以减少消耗和减少感染的机会； 饮食主要以高热量、高蛋白和维生素丰富及易消化的饮食为主，患者有食管胃底静脉曲张，应避免进食粗糙、坚硬的食物，患者有少量腹水，应适当限制水、盐的摄入。 2. 对症支持疗法，根据患者的进食及营养状况调整电解质酸碱平衡，补充蛋白等以改善患者身体状况。 3. 预防并发症的`发生，可行保守治疗，行护肝治疗，治疗防治原发病的再发， 防止肝脏炎症坏死的发生和继续发展。拉米夫定，长期口服，以改善肝功能；阿德福韦酯，长期口服，对于病情加重的患者有较好疗效。由于患者肝炎已治愈，检查未见病毒复制的迹象，且患者有肝功能失代偿的想关表现，所以不予干扰素治疗，干扰素会加快肝功能的衰竭，应用需十分谨慎。 4. 患者有少量腹水，应限制水钠的摄入，暂不联合使用利尿剂，应密切观察腹 水的变化，尽可能早的防止其增多，也应避免使用利尿剂不慎而导致电解质的紊乱。可提高血浆胶体渗透压，适当输注白蛋白及血浆，改善营养状况的同时还可促进腹水的消退。 5. 患者有食管胃底静脉曲张，要积极防止曲张静脉的破裂。保守治疗可采取服 用**以降低肝静脉压力梯度至＜12mmHg。保守治疗预防出血无效时可采用内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。 6. 对于门静脉高压的患者没有很有效的保守治疗方法，手术治疗疗效较好。手术方式主要有非选择性门体分流术，选择性门体分流术，断流手术。但是该患者有食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，但曲张血管未破裂出血，可进行出血预防性手术。鉴于该患者肝炎后肝硬化的肝功能损害较严重，手术可加重机体负担，甚至可引起肝功能衰竭，而且据近年来的资料表明这类病人重点应行内科护肝治疗，若为重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉表面有“红色征”，为了预防首次急性大出血，可酌情考虑行预防性手术，主要是断流手术。 7. 因患者严重脾肿大，并且合并脾功能的亢进，应行脾切除术。但是脾切除术后应密切注意相关并发症如腹腔内大出血，膈下感染及术后远期的凶险性感染等。 8. 综合分析病情，患者肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张，最理想的方法是肝移植，既可替换病肝，又可使门静脉系统血流动力学恢复正常。但依据现阶段医学的发展肝移植仍受到肝源短缺，手术有风险，费用昂贵等限制，需要进一步的研究推广。 预后分析：肝硬化的预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝硬化、肝淤血等引起的肝硬化，病因如能在肝硬化未进展至失代偿期前予以消除，则病变可趋静止，相对于病毒性肝炎肝硬化和隐源性肝硬化好。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合症、食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症。肝移植的开展可明显改善肝硬化患者的预后。该患者有病毒性肝炎病史多年，但早年已治愈，病因消除早，影响较小；但因病情的迁延及患者的不合理自行护理致使产生了门静脉高压，脾肿大，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张等肝功能失代偿的表现，对于其预后不良影响较大。且患者一般情况较差，对于肝移植手术的耐受性较差，需要慎重考虑移植治疗。 中医骨科门诊病历范文100字 第16篇时间：20xx年x月25日，上午9时。 地点：保健科办公室。 参加人员：保健科张某某主任、消化科林某某主任、普外科刘某某主任、放射科马某某副主任、保健科王某某医师、肖某医师。 主持人：张某某主任。 王某某医师：报告病例如下（可省略不记）。患者王某某，男，63岁，师职离休干部。因间歇性左上腹疼痛进行性加重2 月余，剧痛向腰部放射2天，于2朋1年10月24日入院。查体：体温38℃，血压150/75mmHg，左上腹压痛向背部放射，无反跳痛。按急性胰腺炎给予禁食、抑制胰腺分泌、抗生素等对症治疗，腹痛曾有所减轻。10月27日下午腹痛加重，继续按胰腺炎治疗1月余，腹痛日渐加重，并出现慢胜消耗性病容和阻塞胜黄疽。曾作内镜、CT、B超检查，除发现胆囊结石、肝内胆管扩张外，无其他阳性发现。 张某某主任：患者腹痛2月余入院，按急性胰腺炎治疗1月余无效，病情呈进行性加重，目前出现黄疽、恶病质，治疗效果不佳，特请各位主任一起讨论诊断和治疗问题。 马某某副主任：从CT扫描片看，即有胆囊结石，胆囊不大；今年n月7日CT扫描见胆囊结石仍在，胰腺水肿，不能排除胰腺癌；昨日CT示肝内胆管扩张，结石较前减少，胰腺缩小，无明显包块。有无腹部肿瘤，从CT片上看无法断定。 林某某主任：虽然目前各种检查结果无法证实肿瘤的存在，但从临床特点分析，有胆囊结石史3年多，从无症状发作，而此次发作是先出现上腹痛，继而进行性加重并向腰背部放射，夜间较白天重，而后又出现阻塞性黄疽、漫性消耗病容，用急性胰腺炎或结石梗阻胜黄疽难以解释，应考虑肿瘤的问题，但胰腺炎与肿瘤有时也很难鉴别。选择性腹腔动脉造影及ERCP检查有诊断价值，但最好是手术探查，从根本上解决诊断和治疗问题。 刘某某主任：按急胜胰腺炎治疗病清无好转，且逐渐加重、出现阻塞胜黄疽，各种检查未能明确诊断，是手术探查的适应证。病人的身体条件能耐受手术，应尽早实施。手术目的： ①深查，主要是明确诊断，能否达到治疗目的要看病隋是否允许。如肿瘤尚未广泛扩散，可手术切除，或姑息手术，以维持正常的生理功能；如]泛转移扩散则无法手术治疗； ②行胆道转流术，以解除梗阻，缓解症状，但不一定能根治； ③如为胆结石或胰腺炎所致，可从根本上解决问题。 张某某主任：各位主任发表的意见，可归纳为：用急性胰腺炎、胆石症解释临床症状有困难，存在肿瘤的可能胜较大。但目前所有的检查结果都难以诊断，有必要手术探查。首先可明确诊断，条件允许可行姑息手术或根治手术。目前患者的身体状况尚能耐受手术，应积极采取措施，力争早日手术，尽可能挽救病人生命。经与患者家属商量同意后即可转外科手术。 张某某/王某某