入院病历书写模板样本第1部分今天，我和妈妈来到医院看望奶奶。

当我来到病房时，我看到奶奶躺在病床上。她瘦了很多，脸色也有些发黄。我轻手轻脚地走到奶奶床边，握住她的手，低声说道：“奶奶，你好点了吗？”奶奶看着我，微笑着说：“好多了，关欣长大了会关心我的。”

我的陪伴模式已开启。我看着妈妈给奶奶按摩腿。我也坐在凳子上，学着妈妈的样子，按摩着奶奶的另一条腿。我一边按摩一边时不时地看着液体。当液体快没了的时候，妈妈伸开双臂，正要按寻呼机。我连忙拦住她，说道：“我按一下，今天我负责叫护士给奶奶喝液体。”过了一会儿，奶奶说：“我想喝点水。”我赶紧拿起水杯，加了一些热水，把水温调到合适的温度，又拿了一根吸管递给了奶奶。喝完后，奶奶嘴角还沾着几滴水。我并不担心。慢慢地拿纸巾轻轻擦拭。妈妈微笑着对奶奶说：“这丫头挺细心的，懂得照顾别人。”奶奶也连声夸奖她。

输完液后，奶奶就该下床活动了。当我看到奶奶慢慢地坐起来准备下床时，我快步走到床边，蹲在地上，拿起拖鞋放在奶奶的脚上。奶奶对妈妈说：“去买菜吧，让关欣陪我去活动一下吧！”听了奶奶的话，我有点不知所措，惊讶地说：“我可以帮助奶奶吗？”奶奶说：“你能行的。”但我还是有点担心。不知道我这虚弱的身体能不能承担这个任务。奶奶头晕了怎么办？妈妈拉着奶奶的手臂下床站稳后，给我做了示范。我学着妈妈的样子，用右臂挽着奶奶的左臂。奶奶迈着小步。我也跟着奶奶的节奏，小心翼翼地扶着奶奶在走廊里走来走去。真的很时尚。妈妈回来后微笑着说：“我们的小陪护真是认真负责，谢谢你们的辛苦！”听了妈妈的话，我心里高兴极了。即使我觉得自己长大了，但我从来没有想过我可以照顾别人。

今天，我顺利完成了护送任务，再次挑战了自己。

入院病历书写模板第二部分狠抓制度落实，严格操作流程。我们持续强化核心医疗制度和诊疗护理操作流程的落实，重点落实首诊责任制、三级医师查房制度、病历书写和处方审核制度，确保医疗安全。注重医疗质量的提高和持续改进。我们逐步建立健全医疗质量管理体系，实行全过程质量控制，实行检查抽查评价制度，使我院医疗工作正规有序。医务人员必须熟记核心医疗制度，并在实际临床医疗工作中严格执行。将医疗文件作为控制医疗质量、预防医疗纠纷的重要内容。

入院病历书写模板第3部分出院（死亡）后72小时内的所有病历应归还病历室。病案相关信息的复印必须在病案归档后在病案室进行。

只有患者本人或者其代理人、死亡患者的近亲属或者其代理人、保险机构、公安、司法机关凭有效证件、介绍信才可以复制病历相关信息。

要求复印的，必须出示有效证件，并按规定到病案室办理相关材料复印。

复印、复制病案资料时，病案室工作人员和申请人必须在场。复印或复制的病历资料经申请人核实后，须加盖病案室证明印章才视为有效。

严禁任何人涂改、伪造、隐匿、毁坏、抢夺、窃取病历资料。除参与对患者实施医疗活动的医务人员和医疗服务质量监测人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。外部单位因科学研究或者教学需要查阅病历时，必须经医疗部门批准后，方可纳入病历。房间检查。

病历仅供本院临床、教学、科研人员借用，不得随意带出病历室。如果必须借用，必须办理借用手续，并在2周内归还。逾期退回的，将按照规定进行处罚。

借阅大量病历用于科学研究或教学时，必须事先与病案室约定时间，病案室将按时提供。一次借阅不得超过三十份，并存放在病案室指定柜子内，一个月后归档。

病案室受理病案材料复印件或副本后，可按照省物价部门的规定向申请人收取制作费并开具发票。

患者住院病历由所在病房集中统一保存。病房应在收到住院患者的检测结果（检测报告）、医学影像检查数据及其他检查结果后24小时内纳入住院患者病历；已退回病案室的结果检查单，须由病案室补贴。

病人住院期间的病历由科室妥善保存。病历的借用和使用仅限于医院对患者实施医疗工作的医务人员和医疗服务质量监控人员。其他机构和个人未经授权不得查阅、复制病历。我们医院的工作人员通过徽章来识别。住院期间因医疗活动、复印等需要将病历带出病房时，应由病房专人负责搬运、保管。不宜交给患者及其家属携带。患者转科时，不得将病历交给患者或者其家属移交；病人转院时，不得外借病历。

病区医务人员要严格病历管理，禁止任何人涂改、伪造、隐匿、毁坏、抢夺、窃取病历。除参与患者医疗活动的医务人员和医疗服务质量监测人员外，患者及其家属不得擅自查阅病历。通过非法手段（如盗窃、抢劫）获取的病历信息将被视为无效。

因医疗、科研、教学需要查阅病历的，医院护理人员必须到病历室登记查阅，阅览后立即归还，不得带出病历室。随意记录室。如果必须借用，必须在2周内由贷方借出并归还。逾期退回的，将按违规处罚。

严禁我院医务人员违反规章制度帮助患者复印、复制病历相关信息。一经发现，将严肃处理，造成不良后果的，由您自行承担。

病历封存程序：

病历原件封存者——医生和患者均在场——签字盖章（病历室须留一份复印件）。

转入患者在本院的诊疗活动已终止；长期住院患者要求每隔1个月以上复印或复印；发生医疗事故纠纷时；患者死亡的医院可以为申请人复印或复制病历材料，包括：

入院记录（住院记录）、手术同意书、体温单、手术及麻醉记录单、医嘱单、特殊治疗同意书、化验单（化验报告）、病理检查报告单、医学影像检查单、护理记录单、特殊检查同意书及出院记录。

入院病历书写模板第4部分住院病例

姓名：xxx 职业：工人

性别：女地址：xx市xx路xx号

年龄：44岁。入院日期：1994年3月1日10：00。民族：汉族。记录日期：1994年3月1日10时。出生地：xx省xx市。陈述病史的人：患者本人。

婚姻状况： 已婚可靠性： 可靠

主诉：劳累后心悸气短加重2年，发热伴下肢浮肿3天。

现病史：十五年前（1979年），无明显诱因。劳累后出现心慌气短，稍作休息即可缓解。到兰州市城关区医院检查，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄关闭不全”（用药不明）。彼时，他已能从事正常工作，无需特殊治疗。两年前，我因感冒咳嗽，心悸气短加重。我咳出稀薄的白色泡沫痰，有时痰中带血，颜色呈鲜红色。三天后，我出现大咯血，住进市第二医院治疗（用药不明）。之后我就出现了心悸的症状。气短缓解，咯血停止，无发热、胸痛、盗汗等症状，下肢无水肿。此后，轻微劳作后出现心悸、气短、下肢轻度水肿，早上消退。半年前，他因感冒发烧。除了心悸和呼吸急促加剧之外，他还无法平躺。还伴有腹胀、恶心、下肢浮肿，无关节肿痛。

他曾在本市一家医院门诊被诊断为“心力衰竭”和“患有上呼吸道感染”。给予“青霉素”每次80万U肌注，每日2次，“链霉素”肌注每次5g，每日2次。我每天两次口服“地高辛”5毫克。三天后，我的心悸气短减轻了，要小便了！升高，水肿消失，体温恢复正常。每天服用“地高辛”后，烧稍退，但心悸、气短加重，不能平卧，但能参加日常活动。三天前体温在37.39之间波动，下午体温较高。没有发冷，咳嗽仍然有稀薄的白色泡沫痰。 ()一次服用“APC”0.5g，一日3次。发热稍退，但心悸气短加重，不能平卧，尿少，下肢浮肿，来我院就诊。患者因“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全、N度心力衰竭、上呼吸道感染”从门诊入院。最近睡眠不好，食欲不振，大便还正常。

既往史：身体状况不佳。他3岁时得了“麻疹”，14岁时得了“胶体扁桃体炎”，从此以后，一感冒就咳嗽、喉咙痛。无游走性关节痛病史。

呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。

循环系统：无心前区疼痛或高血压病史。

消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、吐血、腹痛、腹泻、便血、黄疸病史。泌尿系统：无尿急、尿痛、尿多、血尿、夜尿病史。

血液系统：无苍白、流鼻涕或皮下出血病史。

内分泌及代谢系统：无烦渴、多食、多尿或烦躁史。

神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体麻痹、意识障碍等病史。

运动系统：无关节红、肿、痛、骨折、脱位、肌肉萎缩或麻木病史。

个人史：出生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无长期外地居住史，家庭居住条件一般，从未居住过潮湿环境，并且不吸烟或饮酒。

婚姻史：25岁结婚，配偶身体健康，感情良好。

月经史及生育史：初潮13天，月经稀少，颜色正常，无血块或痛经史，白带不多，无异味。第二次怀孕是足月顺产，现在有一个儿子，但做了人工流产。妊娠及分娩期间无明显心悸、窒息加重史。

家族史：父母身体健康，家族中无类似患者，无传染性或遗传性疾病。

体检

T37。 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg

发育正常，营养适中，神志清楚，半卧位，呼吸急促，体检配合。

皮片：面颊轻度发红，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤无黄疸、皮损、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。

林八戒：1个ic左右的淋巴结。可以摸到右领子下面。质地稍硬，表面光滑，略嫩。左领下、锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟、窝处未触及淋巴结。

头及其器官：

头骨：无畸形、疲劳痕迹、压痛或结节。头发湿润且分布均匀。

眼睛：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂或闭合困难，眼球能自由活动，无突出、失明或震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲劳、颗粒或滤泡，巩膜无黄疸。角膜透明，两侧瞳孔大小正常，大小相等，对光反射敏感，存在调节反射。

耳朵：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。

鼻子：无畸形，无鼻翼扇动，鼻通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血或脓性分泌物，鼻窦区无压痛。

口腔：唇部轻度肿胀，颊粘膜无出血点或溃疡，无“扁平”龋齿，牙齿无红肿、增厚，无铅线，舌头大小正常，位于中间，舌苔薄白，颜色深舌质紫红，咽部轻度充血，右侧扁桃体肿大，无脓性分泌物。

两侧腮腺不肿也不压痛。

颈部：柔软。两侧对称，静脉扩张，肝颈静脉反流征阳性。气管位于中部，甲状腺未触及。

胸部：胸部对称，无畸形，足壁无静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。

肺：

检查：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节奏有规律。

触诊：两侧呼吸活动对称，无异常震颤，无胸膜摩擦感。

敲击声：没有声音。双肺下界为锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩下角第10肋间。肺部下缘移动3cm。

听诊：双肺呼吸音粗，双肺基部几乎听不到！听诊声音无异常，无胸膜摩擦音。心：

检查：心前区无隆起，心前区可见弥漫性搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm处。

触诊：心尖搏动的位置同上，在心尖处可触到舒张振动。

叩击：心界向左扩大，心腰部更加突出。心脏边界尺寸如下表所示：

听诊：心率108次/分，节律规则，心尖部可闻SM4/6级，吹气样，粗糙，向左腋窝传导：DM中度，隆隆声，局部不传导； P2A2。无二尖瓣打开音、奔马律及心包摩擦音。

血管：

桡动脉：脉搏108次/分，脉搏规则、微弱。

腹部：

检查：腹部平坦，两侧对称，无皮疹、疲劳痕或腹壁静脉曲张，未见肠型或胃肠道搏动。触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛或波动。肝脏下界位于右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下10cm处。硬度中等，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，未触及脾脏。

叩诊：有鼓音，肝脏上限在右锁骨中线第五肋间处，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。

肛门及外生殖器：外阴多产，无疖肿、脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛裂、痔疮、脱垂、痰管，未做过直肠指检。

脊柱及四肢：脊柱存在生理弯曲，无畸形，无压痛或叩痛。自由移动。四肢关节无肿胀、疼痛，无畸形，无爪状指（趾），双下肢有明显凹陷性水肿。

神经系统：有腹壁反射、三头肌反射、膝反射。无病理反射，脑膜刺激征阴性。

实验室检查及设备检查：

血象：红细胞4.OX 10's/L（400万/mm3），血红蛋白100g/L（10g写），白细胞12有核粒细胞（20%），血沉：40mm/h，

胸部X线检查：心影普遍增大，食管吞钡可见左房段明显压痕。

心电图：左心房肥厚（二尖瓣P型波），双侧心室肥厚。

病情总结

XXX，女，44岁，印染工人，十几年劳累后出现心悸气短。发烧、下肢浮肿三天，于1994年3月1日上午10时入急诊院。十年前劳累后出现心悸、气短，短暂休息即可缓解。两年前，我感冒后咳嗽，心悸、气短加重。有时我的痰是血性的，呈鲜红色。严重的时候还咳血。半年前，他出现发烧、心悸、气短等症状加重，不能平卧，下肢浮肿。经青霉素、链霉素、地高辛治疗，三天后症状缓解。从现在开始，我将取得25-0。每天服用一毫克地高辛，我可以参加日常活动。三天前感冒后，上述症状加重，出现发热、尿少、下肢浮肿等症状，于急诊科住院。我14岁时得了“化脓性扁桃体炎”，此后经常喉咙痛。

体检：T37。 8C P108次/分钟R38次/分钟BP13 1/千帕（98/6OmHg）。

半卧位，呼吸急促，面颊、嘴唇轻度刺痛，咽部轻度充血，右侧扁桃体肿大，颈静脉怒张，肝静脉反流征阳性，双肺呼吸音粗，可闻少量水疱在双肺中。声音。心前区搏动弥漫，心尖部可扪及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，节律规则，P2A2，心尖部可听到SM4/6吹气声，粗糙，向左传导，DM呈中度、隆隆声、局部化。肝脏的上界在右锁骨中线第五肋间处，下界在肋缘下6cm、剑突下10cm处。肝脏硬度中等，边缘钝，稍嫩。脾脏未触及。下肢有明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12 109/L（12000/mm‖），血沉40 nm/h，胸片及心影普遍扩大，食管左心房段明显受压。

心电图：左心房肥大，双侧心室肥大。

初步诊断：

1.慢性风湿性瓣膜性心脏病、二尖瓣狭窄及关闭不全、心脏扩大

心功能等级

2.上呼吸道感染

入院病历书写模板第五部分早晨，阳光透过玻璃窗照在我的床单上，我慢慢地从床上坐起来。突然，我感觉头有些沉，意识不太清醒。我挠了挠后脑勺，算了，不管了，按计划做作业就好了！

几个小时后，我的头痛逐渐加剧。我坐在桌子上思考这个问题，双手抱头，就像支撑着一块大石头。又过了几个小时，我的头更疼了。我皱着眉头，完全没有学习的意思。我只想躺在床上睡觉。

经过这么艰难的一天，我发现我的喉咙里长了一个小肿块。吞咽口水非常痛苦。再加上我的心情沉重，实在是不可能活下去了。我只能拖下去。尸体向母亲求助。

“妈妈，我病了——也许是感冒了！”我说。

“什么？你感冒了，请详细告诉我情况！”

我告诉了妈妈，妈妈看着我虚弱的土色脸。我张开双腿，赶紧拿出医疗箱。我躺在床上，心情无法平静。我的左侧疼痛，右侧疼痛。我翻来覆去，却无法平静。

“繁荣！”原来是妈妈打开了门，我仿佛看到了救世主。妈妈先给我开了药，然后给我盖上冷毛巾，坐在我旁边，十分钟后问我怎么样。十分钟后他问我还好吗？我想这两种细菌正在我体内激烈地战斗，没有一个被落下。当他们打斗的时候，我呆呆地看着外面的植物。我从来没有这么仔细地看着窗外。时间一点一点过去，我看到很多同学在小区里玩耍。我期待着和他们一起玩。

三天后，我的病终于好了，身体活动自如了。这时我才知道阳光是多么的美丽，妈妈对我的爱是多么的浓烈。

入院病历书写模板第六部分寒流一到，外面寒气逼人，连大树的绿衣都掉了一地。我很怕冷。每当天气变化时，我都会在衣柜里翻找一件毛衣和一件大外套，以免感冒。感冒需要注射和止痛药。实在是得不偿失啊！

谁知道，每次病魔带头潜入我的身体，让我两个大鼻孔里的鼻涕像世界上最大的维多利亚瀑布一样流出来。水龙头怎么用力也关不上。我一直在发抖。有时很冷，就像在冰天雪地的北极；有时天气很热，就像我在赤道国家一样。出色地！生病、感冒真是太难受了！

我一感冒，不仅全家人都会手忙脚乱，生活也会变得一团糟。我的父母会带着我这个快要死的人到处乱跑，我永远不会有好日子。从早到晚我都感觉昏昏沉沉、头晕目眩，四肢无力。当你发烧时，你的身体感觉就像一座刚刚喷发的火山。当你很冷的时候，你的身体感觉就像被冰冻住了。出色地！为什么这样的生活不会让我比死更糟糕？

为了减轻父母的负担，我只好吞下痛苦的药丸和药水，均衡三餐。我首先停止吃甜食，并尝试“派对”体内的那些东西。赶走疾病。

随着时间的推移，疾病渐渐离我的身体越来越远。我变得越来越有活力，渐渐又恢复了以前活泼、笑眯眯的样子。生病真是不好受，所以老师总是叮嘱我们要多喝水，多运动，不要挑食！大家加油吧！

入院病历书写模板样本第7 部分1. 原发性支气管肺癌

主诉：反复咳嗽、咳痰、胸痛X个月

现病史：X个月前，患者无明显诱因，反复咳嗽、咳痰，阵发性弦咳，痰少许泡沫，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难、厌食、明显厌食。伴有盗汗，咳出脓痰，吞咽时无呛咳，或声音嘶哑。

查体：体重减轻，右侧呼吸运动减弱，震颤，叩诊沉闷，右侧呼吸音减弱，可闻干湿音，心律正常，腹软，双下肢无肿胀。诊断：原发性支气管肺癌

2.食道癌

主诉：进行性吞咽困难X 个月

现病史：X个月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，最初进食固体食物，后来改为半流质或流质饮食，伴有吞咽时疼痛、恶心呕吐不适。无声音嘶哑、窒息、咯血等情况。

体检：消瘦，贫血，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿音，心律正常，腹软，压痛，负性移动浊音。诊断：食道癌

3.胃癌

主诉：腹痛，食欲不振X个月，吐血X天，

现病史：X个月前，无明显诱因出现上腹不适，继而出现上腹部钝痛，伴有早饱、腹胀、食量明显减少、恶心呕吐、吞咽时咳嗽但不呛咳。入院前X天出现呕血，并伴有黑色大便。

体检：消瘦，贫血，双肺无湿音或干音，心律正常，腹软，无胃肠纹或蠕动波，腹软，上腹剑突下压痛，可扪及硬质肿块，无肿胀肝脏和脾脏。大，肝肾区无叩击痛，浊度转移阴性。

诊断：胃癌

4.结直肠癌

主诉：排便习惯改变X 个月

现病史： X个月前，患者无明显诱因，大便次数增多，大便性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液便、血便，不规则、明显腹痛，可扪及腹部包块。伴有进行性体重减轻、低烧、全身疲劳和不适。体格检查：消瘦，贫血，双肺无湿音或干音，心律正常，腹软，无胃肠纹或蠕动波，腹软，可扪及腹部包块约xcmXcm，质地坚硬，活动度差，压痛明显，肝、脾无肿大，肝肾区无叩击痛，浊移阴性。

诊断：结直肠癌

5.原发性肝癌

主诉：腹痛、腹胀、食欲不佳X 个月

现病史：入院前X个月，患者出现腹痛，以右上腹为主，持续性钝痛，放射至右肩部，腹胀明显，伴有食欲不振、恶心、呕吐、进行性乏力，体重减轻，无寒战或发烧，无胸闷。胸痛，无少尿。查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿，心律正常，腹胀，腹壁浅层无静脉曲张，XcmXcm右肋缘下10cm处可触及大小肿块，质地坚硬，表面呈结节状，有压痛，脾肿大，移动性浊音阳性，双下肢无肿胀。诊断：原发性肝癌

6、胰腺癌

主诉：腹痛，全身皮肤发黄

现病史：入院前X个月出现腹痛，中上腹持续钝痛不适，疼痛放射至腰部，仰卧伸脊柱时加重，弯腰时减轻，腹部发黄。全身皮肤粘膜，食欲不振，腹胀明显。

查体：体重减轻，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹部叩击痛及上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大无明显压痛，移动性浊音阴性。

诊断：胰腺癌

7.淋巴瘤：

主诉：发烧、盗汗、发现颈部肿块X个月

现病史：入院前X个月，患者出现恶心、盗汗，并伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适。他无意间感觉脖子上有一个肿块，无痛，大约有黄豆大小，并逐渐增大，并伴有体重减轻、食欲不佳、咳嗽、咳痰等症状。

体格检查：消瘦，贫血，可扪及xcm肿块，无压痛。

诊断：淋巴瘤

8：前列腺癌

主诉：排尿困难X 个月

现病史：入院前X个月，患者出现排尿困难、尿流缓慢、尿线变细、尿急、尿流中断伴尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腰、背疼痛及不适。无失禁。

查体：神志清楚，言语清楚，浅表淋巴结无肿大，心律正常，腹软，下腹部压痛，未扪及明确肿块。

诊断：前列腺癌

9. 宫颈癌

主诉：阴道不规则出血X个月

现病史：入院前X个月，患者有性交后出血，量少，自行停止。随后出现阴道不规则流血，并伴有白带增多，混有血丝，有恶臭，并有尿频、尿急症状。

查体：无特殊，妇科检查示宫颈肿块。

诊断：宫颈癌

10.子宫内膜癌

主诉：消融后X 个月不规则阴道出血

现病史：入院前X个月，患者出现绝经后阴道异常，包括不停滴漏、白带增多、伴有恶臭、下腹部胀痛不适。体格检查：妇科检查结果

诊断：子宫内膜癌

11.卵巢癌

主诉：腹胀、厌食X个月，发现腹部包块X个月

现病史：患者X月前出现腹胀、厌食、恶心呕吐，无感冒发热，无异常阴道流血，无尿频、尿急，X月前腹部可扪及拳头大小肿块。

查体：神志清楚，言语清晰，浅表淋巴结未触及肿大，双肺无湿音或干音，心率正常，腹胀，下腹可触及cmXcm肿块，质地坚硬，活动度差，压痛，肝脏肾区无叩击痛，活动性浊音阳性，肿瘤科住院记录书写模板，双下肢

轻度水肿。

诊断：卵巢癌

12.乳腺癌

主诉：左乳房肿块X月

现病史：入院前X个月，患者意外发现左乳肿块。核桃大小左右，无疼痛，肿块逐渐增大，无寒战发热，无恶心呕吐。查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大。左乳房外上象限可触及cmXcm 大小的肿块。它很硬，活动性差，并且与周围组织粘附。腋窝淋巴结未见肿大。双肺呼吸音清晰，心律规则，腹软，下肢不肿。

诊断：乳腺癌

13. 骨髓抑制

主诉：XX癌症放化疗后X天，出现寒战、发热X天。现病史：入院前X天，患者因乏力、无盗汗、胸闷胸痛、间歇性恶心呕吐不适，接受放化疗，精神及饮食不良。白细胞检测显示：X109/l。体格检查：体温：，浅表淋巴结不肿大，咽后壁红肿，双肺湿润，心率规律，口服软，无压痛。

诊断：骨髓抑制

入院病历书写模板第八章日子过得平庸，轻描淡写。每天起床开心，度过生活琐事，写字画画，按时吃药打针，按时吃饭睡觉。

不再步行近半小时补课，不再步行半小时回家，不再有多余的报纸和论文，不再忙于写作的下午。我慢慢地读着哪一套试卷，大部分都是空白，打开播放器，戴上耳机，开始完成不知道什么时候才能完成的暑假作业。嗯……这个问题似曾相识。虽然不知道原因，但我感觉这就是答案。哦，那个公式定理是什么？我先翻了一下书，找到了。我什么时候学会的？为什么我不记得了？这个问题我不知道。我真的研究过这种东西吗？我感到茫然，我写完了几篇论文，我得到了正确的答案，我看到的一切要么平静，要么令人震惊。再一看时间，又到了晚饭时间。

我感觉我的写作状态只是一般。上次我和陆打赌，一晚上就写完了一套。所谓劳逸结合，对身心都有好处，不妨看看书。 “若乘天地之正气，防六气之辩，而欲游无限，则为恶矣！故曰：至人无己，神有无功德，圣人无名。”庄子的《逍遥游》，字里行间洋溢着浪漫主义精神，崇尚绝对自由，逍遥于天地之间。

天色似乎变暗了，窗前的景色在我眼里变得模糊起来。依稀听见老人们在树下的石桌石椅前有说有笑。如果晚上来了，我很少能在台灯下继续白天画画。我打开窗户，等待灯火通明的世界。大树低着头，窗台上的吊兰摇曳，风刮起来。

万家灯火璀璨，引领着星星拼出夜色。百无聊赖的我漫无目的地坐在电脑屏幕前，偶尔刷新一下页面，浏览一下远方朋友的动态。也许我们可以玩点乐子，但是现在每个屏幕上都充斥着网络游戏购物的广告，这真的很无聊。

同样的生活对我来说并不重要，只是没有什么新鲜感，确实让我感到无趣。学校图书馆开始变得有点混乱了。据说管理员已经换了。

嘿，你心情好吗？

入院病历书写范本第九条、第十七条住院病历是指患者入院后，主治医师通过会诊、体检、辅助检查等方式获取相关信息，并对这些信息进行总结、分析而撰写的记录。数据。住院记录的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入院及出院记录、24小时内入院死亡记录。

第十八条录取记录的要求和内容。

（一）患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述人。

（二）主诉，是指促使患者就医的主要症状（体征）和持续时间。

（三）现病史，是指患者有关疾病的发生、演变、诊断和治疗的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后的诊治过程和结果、睡眠、饮食等一般情况的变化以及鉴别诊断相关的阳性或阴性数据， ETC。

与本病关系不密切但仍需要治疗的其他疾病，可在当前病史后单独段落记录。

（四）既往史，是指患者既往的健康状况和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、疫苗接种史、手术创伤史、输血史、药物过敏史等。

（5）个人史、婚育史、女性患者月经史、家族史。

（七）专业特殊情况应根据专业需要记录。

（八）辅助检查是指入院前进行的与疾病及其结果相关的主要检查。应注明检查日期。如果检查是在其他医疗机构进行的，则应注明机构名称。

（九）初步诊断是指主治医师对患者入院时病情进行综合分析后作出的诊断。像之前一样

步诊断为多项时，应当主次分明。 （十） 书写入院记录的医师签名。 入院病历书写模板范文 第10篇建立健全的各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名顶替就诊和冒名住院现象，禁止挂床住院。严格掌握病人入、出院指征，严禁出现“小病大养、挂床”等违规行为，患者出院带药不能超量。住院贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理医疗、合理用药，无伪造、更改病历现象。严禁超剂量、超种类、超范围用药，严格执行查对制度，坚决不做虚假证明，积极配合医保处对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的病历及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。