针灸科门诊病历样本3 第1部分门诊病历书写格式及内容要求一、门诊病历书写的一般要求

（一）病历较多者，应在病历每续页填写姓名和病历号。

（2）门诊病历应使用蓝黑笔或圆珠笔书写。字迹必须清晰工整，不得涂改。

（3）每次就诊时，患者均须填写门诊记录。首次就诊某科室以初次病历要求为准；门诊随访记录、取药依据随访病历要求。

（四）首次门诊病历应包括：日期、科室、主诉、现病史、既往病史；各种阳性体征和重要阴性体征、诊断或印模诊断、治疗意见、医师签名。写作要简洁、切题。需要医学术语。

（5）各种检验申请表和实验室检测表应按要求逐项填写（必须具体写年龄，不能写“程”），字迹必须清晰。

并将检查项目和结果记录在病历中。

（6）诊断证明、病假证明应当复印并记录在病历中。

（7）门诊3次无法确诊的，主治医师应向上级提出会诊，或门诊会诊讨论，或入院诊疗，尽快解决诊疗问题。凡咨询上级医师的事项、上级医师的检查过程或指示均应记录在病历中。

(8)向患者或家属解释的所有与病情有关的事项都必须记录下来。

（九）门诊患者需要进行侵入性检查或手术治疗的，患者及其家属必须签署知情同意书。

（十）处方中药名称必须注明总量及每片（支）的用量和用法。处方应当与病历记载的医嘱一致。

2、门诊病历书写基本格式

(1) 治疗日期和科室。

(4) 既往病史：

（五）体检及专科状况：

（六）辅助检验结果：

（7）在病历右下角写下诊断或印模诊断。

（八）诊疗意见；

(9) 医师签名。

3. 初始病历要求

（1）一般项需包括就诊的年、月、日（根据病情记录具体时间）、患者科室、性别、年龄。

（2）主诉：患者的主要症状及治疗时间。需要细化。

（3）现病史：全面记录患者主要病史。内容应包括：发病情况、主要症状体征、伴随症状的特点及演变、发病以来在其他医院的诊治情况及结果。为什么要来门诊？要求突出重点和特点。

(4)既往史：记录与疾病相关的各系统疾病。

（5）体格检查：一般情况、血压、浅表淋巴结、心、肺、肝、脾情况可图形化显示。与主诉相关的常规体检也不能省略。

1.书写临床诊断时，应写出诊断的中文全名，以明确诊断，并写出具体的临床和病理分类。

2.如不能明确诊断，应先写症状诊断，在调查下写应首先考虑的可能的临床诊断。

（七）处理意见：

1、记录规定的各项实验室检查和影像学检查项目；

2、记录所采取的各种处理措施；

3.处方应包括药品名称、总剂量及用法；

4、出具诊断证明及其他医疗证明时，必须将内容复印并记录在病历中；

5. 记录向患者解释的重要注意事项。

6、如病情需要及时就诊，咨询科室医师应将就诊后的检查结果和治疗意见记入病历并立即交回。

(8) 医师签名：医师必须签署其完整且可识别的姓名。

4. 随访病历要求

(1) 一般项治疗日期、科室。

（2）主诉：简要主诉。对于本专业群体的病历，诊断明确且本次就诊为随访的，可写在主诉位置；

(3)现病史：重点记录治疗效果及病情变化。

（4）体检：根据病情变化记录必要的体检。

（5）辅助检查：将阳性和重要阴性检查结果抄录在案。

(6)诊断：如果没有变化，可以简短；如果有变化或更换医生，应立即写下诊断结果。

（七）处理意见：

1. 接受侵入性检查和门诊手术的患者必须具备：

（一）患者及家属的知情同意书并签字；

（2）术前常规检查完成；

（三）有创检查手术记录或者手术记录。

2、于丽索取初诊病历。

(8) 医师签名：医师必须签署其完整且可识别的姓名。

如何书写门（急）病历门（急）病历内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（化验报告）、体检单等。影像数据等

1、认真填写患者姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时必须写明科室、年、月、日。记录内容必须简洁、重点突出。

2.记录患者的简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、药物名称、剂量和用法以及治疗意见，如住院、手术、会诊、转院、留院观察、居家休息、治疗等。如需复诊，应明确复诊时间、内容，以及主治医师复诊时应注意的事项又是病人。

3、随访病历重点记录病情变化和诊疗结果。包括就诊时间、科室、主诉、现病史、必要的体检及辅助检查结果、诊疗意见、医师签名。初步诊断应在咨询当天或在一两次随访期间确定。对于目前难以诊断的，可以临时注明某种症状需要诊断，如“发热待诊断（检查）”等。

4、紧急、重症、危重患者就诊时，必须将就诊时间记录到分钟。除简要病史和重要体征外，还应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对于门诊抢救失败后死亡的，必须记录抢救过程、死亡时间和死亡诊断，抢救记录必须在死亡后6小时内完成。

5、门诊病历记录后，接诊医生必须签名全名或加盖规定印章。所有门诊病历必须在入院时填写。

6、首诊科室医生必须填写门（急）诊病历。如需其他相关科室会诊或转诊，首诊科室医生必须在门（急）病历上写明并开具相关文件。转介或咨询申请表。如果患者行动困难或病情危重，首诊科室的接诊医生应负责邀请相关科室的医生前来会诊或检查。会诊、检查结果也应当记录在门诊病历中，并提出诊疗意见。第一诊断科室应对此负责。正确实施并治疗患者。

7、实习生书写的门诊（急诊）病历须经带教老师审核签字后生效。

门诊病历样本姓名：xxx 性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部地址：xx市xx巷xx号科室：普通内科

xxxx年xx月xx8日

我的上腹痛反复发作3年，恶化了3个月。

从197个月开始，饭前经常感觉上腹部隐隐作痛，多是饮食不当引起的。伴有反酸、气短、厌食，饭后可缓解。无发热、黄疸、吐血、黑便病史。近3个月来，发作更加频繁，疼痛不规则，疼痛频率增加且加重，进食后仍不缓解。

既往身体健康，无肝病、胃病史。

体格检查：p 75次/min，血压120/8OmmHg（16/1O7kPa），巩膜无黄疸，锁骨上淋巴结未触及，上腹部中部轻度压痛，墨菲氏征阳性，无包块，没有活动能力，浊音和肠鸣音正常。处理腹痛的初步诊断等待调查

1、大便潜血检查1、慢性胃炎

2.胃镜检查胃及十二指肠溃疡

3.胆囊B超检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史与以前相同。服药后，症状减轻，食欲稍有增加，反酸、呼吸减轻，精神比以前好。查体：巩膜不黄，腹部软而平坦，上腹部稍有压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表胃窦炎症，胆囊B超正常范围。胃炎的诊断

1. 雷尼替丁0. 1SBidx 14d 2. 甲氧氯普胺10mgTidX 14d

3.硫酸钾l2OmgTidX 14d

针灸科门诊病历样本3第2部分如何书写门（急）诊病历

门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或地址、药物过敏史、病史记录、实验室检验单（检验报告）、医学影像资料等。

1、认真填写患者姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时必须写明科室、年、月、日。记录内容必须简洁、重点突出。

2.记录患者的简要病史及体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、药物名称、剂量和用法、住院、手术、会诊、转院、住院等治疗意见进行观察、居家休息、治疗等。如需复诊，应明确复诊的时间、内容，以及治疗医师看诊时应注意的事项。再次耐心。

3、随访病历重点记录病情变化和诊疗结果。包括就诊时间、科室、主诉、现病史、必要的体检及辅助检查结果、诊疗意见、医师签名。初步诊断应在咨询当天或在一两次随访期间确定。对于目前难以诊断的，可以临时注明某种症状需要诊断，如“发热待诊断（检查）”等。

4、紧急、重症、危重患者就诊时，必须将就诊时间记录到分钟。除简要病史和重要体征外，还应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对于门诊抢救失败后死亡的，必须记录抢救过程、死亡时间和死亡诊断，抢救记录必须在死亡后6小时内完成。

5、门诊病历记录后，接诊医生必须签名全名或加盖规定印章。所有门诊病历必须在入院时填写。

6、首诊科室主治医生必须填写门（急）诊病历。如需其他相关科室会诊或转介的，首诊科室的主治医生必须在门（急）病历上写明并开具相关文件。转介或咨询申请表。如果患者行动困难或病情危重，首诊科室的接诊医生应负责邀请相关科室的医生前来会诊或检查。会诊、检查结果也应当记录在门诊病历中，并提出诊疗意见。第一诊断科室应对此负责。正确实施并治疗患者。

7、实习生书写的门诊（急诊）病历须经带教老师审核签字后生效。

患者病历

姓名：xxx 性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部地址：xx市xx巷xx号科室：普通内科

首次诊断记录

xxxx年xx月xx8日

我的上腹痛反复发作3年，恶化了3个月。

7月份以来，我经常在饭前感到上腹部隐痛，多是饮食不当引起的。伴有反酸、气短、厌食，饭后可缓解。无发热、黄疸、吐血、黑便病史。近3个月来，发作更加频繁，疼痛不规则，疼痛频率增加且加重，进食后仍不缓解。

既往身体健康，无肝病、胃病史。

体格检查：p 75次/min，血压120/8OmmHg（16/1O7kPa），巩膜无黄疸，锁骨上淋巴结未触及，上腹部中部轻度压痛，墨菲氏征阳性，无包块，没有活动能力，浊音和肠鸣音正常。处理腹痛的初步诊断等待调查

1、大便潜血检查1、慢性胃炎

2.胃镜检查胃及十二指肠溃疡

3.胆囊B超检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

医师签名：xxx

后续记录

xxx年xx月xx日

病史与以前相同。服药后，症状减轻，食欲稍有增加，反酸、呼吸减轻，精神比以前好。查体：巩膜不黄，腹部软而平坦，上腹部稍有压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表胃窦炎症，胆囊B超正常范围。胃炎的诊断

处理：

1. 雷尼替丁0. 1SBidx 14d 2. 甲氧氯普胺10mgTidX 14d

3.硫酸钾l2OmgTidX 14d

针灸科门诊病历样本3临床医学实习生病例书写问题分析论文之三

【摘要】目的提高临床医学实习生病案书写质量，提高临床教学效果。方法：选取2013年1月至12月在我院实习的60名临床医学本科实习生，随机分为教学改进组（30人）和对照组（30人）。教学改进组的实习生在实习期间成为了有针对性的对象。对于性病历书写指导和教学，两组实习生在实习第3个月和第6个月对病历书写质量进行了两次评分。统计计算两组内两次评分结果和两组间第二次评分结果。研究分析。结果教学改进组实习生病案书写质量评分在针对性教学后（）显着高于教学前（），差异有统计学意义（P=）。教学改进组（）与对照组第二次评分结果比较，病历书写质量评分显着高于对照组（），差异有统计学意义（P=）。结论有针对性的病案书写指导教学对实习生提高病案书写质量、树立整体诊疗思路具有积极作用，显着提高临床实习效果。

【关键词】实习生；病历；教学

实习阶段对于临床医学专业本科生的重要性不言而喻。医学生在实习阶段刚刚开始接触临床实践，正处于基础理论与临床实践相结合的尝试阶段。在实习过程中，只有不断地撰写医学文书、参与各种医学技能的操作，并通过认真观察、思维分析、不断实践、不断应用，才能不断提高自己的临床实践能力[1-2]。临床带教的重要目标之一就是利用实习阶段有针对性地培养实习生的实际临床工作能力，使实习生能够熟悉甚至很好地完成基础的日常临床工作[3]。在临床工作中，病历书写无疑非常重要，但这恰恰是实习生不重视甚至容易忽视的部分。我们从临床实际应用出发，对实习生病例写作存在的问题进行详细分析，制定有特色、有针对性的教学方案，并开展相关研究，提高实习生临床病例写作质量。

材料和方法

1. 一般信息

我们选取2013年1月至12月在解放军总医院第一附属医院烧伤整形科实习的60名临床医学专业本科实习生，课题组均为临床医学专业五年级本科实习生。先后在第二军医大学、第四军医大学任教。选取实习生作为研究对象，选取进入医院临床实习半年以上的实习生作为研究对象。 60名实习生完全随机分为教学改进组（30名学生）和对照组（30名学生）。教学改进组采取有针对性的病历书写辅导和教学计划，对照组则没有接受有针对性的病历书写教学。选取2013年1月至12月解放军总医院第一附属医院住院的常见病、多发病120例，选取入院当日作为研究时间。要求患者年龄在12岁至70岁之间，不分性别，有清晰沟通能力，配合体检。

2. 方法

1、调查内容：选取常见病、多发病患者作为实习生收集病例资料的对象。详细的病史和体检是在实习老师的指导下完成的。大病历的书写需要实习生独立完成，并对入院记录进行评分，分为一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、初步检查9个方面诊断。满分100分，具体评分规则如下：患者一般信息部分满分为5分，以表达的准确性和完整性作为评分参考因素；主要投诉部分根据措辞的准确性、精致性和适当性评分，满分为10 分。作为评分参考因素；现史和过史部分满分均为10分，以措辞的准确性、完整性、恰当性作为评分参考因素；个人史和家族史部分满分为5分，以表达的准确性和完整性为评分参考因素；体格检查部分满分30分，其中系统回顾部分20分，专科检查部分10分。一般体征和阳性体征描述的准确性和完整性作为评分参考因素；辅助考试部分满分为5分；初步诊断部分满分为20分。诊断陈述的准确性和完整性作为评分参考因素。要求两组实习生在开始实习轮转阶段3个月后完成两份大手写病历，按照上述标准对入院记录部分进行评分，选择两者中得分较高的病历作为记录分数，并分析缺失的记录。原因。实习开始六个月后，进行了第二次病历评分。每个实习生也写了两份，以分数较高的病历来记录分数。两次评估均由同一位老师进行。比较两次连续评级所采用的结果。 2、教学内容：教学改进组在实习开始后的第四个月组织第一次病历书写辅导。主要内容是分析学生首次病历评分失分的主要原因。以一年级书写的60份手写病历为例，详细列出了相对集中的错误，并以临床实践中病历书写错误造成的一些不良后果作为警示，让实习生了解可能产生的后果病历书写错误。对严重后果有充分的认识，从而提高实习生对病历书写的重视程度。实习开始后的第五个月，进行了第二次病历书写辅导。本次教学的主题是如何在病案写作中体现临床诊疗理念。我们以书写优秀的临床病历为例，逐句讲解如何在病历中体现作者清晰的临床诊疗思路，如何将病历书写与临床理念紧密结合。还详细讲解了病历写作中更专业的表达方式和写作技巧。

3、统计分析

使用统计软件进行分析。测量数据以平均值标准差(xs)表示。采用t检验进行比较。 P<被认为是统计学上显着的差异。

1、失分原因分析

对两组实习生首次病历评分失分原因分析显示，主诉、现病史、体格检查和初步诊断是体检中容易失分的项目。记录实习生的写作。这四部分的比例分别为：现病史31%、主诉19%、体检18%、初步诊断13%。除了这四项之外的其他五项合计占失分的19%。

2、教学评价对比

对教学改进组30名实习生的病历书写成绩进行统计比较。教学组实习生教学前病历书写成绩为，教学后病历书写成绩为。两者之间的差异具有统计学意义（t=，P=）。对对照组30名实习生的病历书写成绩进行统计比较。对照组实习生第一次病历书写成绩为，第二次病历书写成绩为。两者之间差异有统计学意义（t=，P=）。将教学改进组和对照组实习生第二次评分结果进行统计比较，两组差异有统计学意义（t=，P=）。

我们选择实习生进入临床实习后3个月作为调查时间点，组织第一次病历书写和评分。这主要是因为实习生在开始实习之前很少有机会接触实际的临床工作。一旦开始实习，他们需要花费一定的时间来适应临床工作习惯，并开始学习如何将理论课程与临床实践相结合。同时，它还具备书写完整临床记录的能力[4]。因此，选择3个月进行第一次调查更能真实地反映实习生的病历书写能力。

在分析了病案失分的原因后，结合临床实践，在第4个月和第5个月选择了两套临床病案写作教程，并在第6个月进行了第二次评估。这不仅能体现病历书写辅导课的效果，也能让实习生在接下来六个月的实习工作中不断消化辅导内容，进一步提高病历书写技能，在临床实践中不断提高。我们发现，实习生在写病历时，会因为粗心或者选病例困难而丢掉很多分[5]。基于此，我们选择以实习生填写的两份病历中分数较高的一份作为采用分数。这样不仅可以在一定程度上消除因书写不慎而造成的失分，还可以最大限度地减少因疑难案例选择不当而造成的失分。我们力求在评分中体现实习生真实的病历书写能力，从而制定有针对性的教学计划[6]。分析实习生病历书写评分结果发现，失分主要集中在主诉、现病史、体格检查和初步诊断四个方面。造成这种情况的部分原因可以归结为这四个方面本身在分数中的权重较大，但也能在一定程度上反映出学生病历书写的短板。主诉部分失分的主要原因是语言不够简洁。学生希望在主诉中清楚地表达基本情况，但这往往会导致主诉过长且含糊。现病史丢分大部分是由于缺少描述发病和治疗过程的部分。录取记录中的体检部分大多含有指导语言，因此该部分失分的主要原因是专科体检未能抓住要点。初诊部分失分的主要原因是漏诊。