门诊手术病历书写样本第1条：门诊98184人次，急诊3564人次；留观室门诊1,628人次；健康检查5,083人次。门诊病历书写合格率>90%，门诊处方合格率>98%，入院患者6535人，出院患者6464人，出院患者住院总天数28913天，平均出院患者的住院时间。床位入住率、床位周转次数。入院诊断符合率>85%。住院病历中甲类病历比例>85%，无丙类病历。

住院手术719例，麻醉719例，无菌手术（级切口）愈合719例。危重症患者抢救成功率100%。未发生医疗事故或严重医疗过失；放射科拍摄了3,294张胸部X光片、393张胃肠道血管造影照片和4,339张胶片。 A级片率达到>40%； DR和500mAX线检查阳性率>70%；昏迷、瘫痪的患者发生褥疮的次数为0；五类护理表格书写合格率>85%；基础护理合格率>80%；护理技术操作率>85%；常规器械消毒合格率100%；每人一针一管执行率100%；药房发放了107,170张处方；实验室进行了81,155次检测，使用了32单位临床血液； B超室共进行B超检查5665例。

全院业务学习培训16期；科室学习培训149期（其中内科组12期、内科护理组12期、外科医生组12期、外科护理组18期、妇产科组12期）妇产科12次，护理组15次，门诊医生组12次，门诊护理组12次，药学部12次，医技科12次，12次中医医生组12次，中医护理组12次）； 9项业务评估测试，平均所有评估成绩均为良好或以上。参加厦门继续教育10人次。参加各类培训班11人。

进一步建立健全医院的各项规章制度。医院各项业务管理机构和领导班子进行了调整和充实。

门诊手术病历书写样本第2部分1.原发性支气管肺癌

主诉：反复咳嗽、咳痰、胸痛X个月

现病史：X个月前，患者无明显诱因，反复咳嗽、咳痰，阵发性弦咳，痰少许泡沫，痰中带血，伴有发热、胸痛、呼吸困难、厌食、明显厌食。伴有盗汗，咳出脓痰，吞咽时无呛咳，或声音嘶哑。

查体：体重减轻，右侧呼吸运动减弱，震颤，叩诊沉闷，右侧呼吸音减弱，可闻干湿音，心律正常，腹软，双下肢无肿胀。诊断：原发性支气管肺癌

2.食道癌

主诉：进行性吞咽困难X 个月

现病史：X个月前无明显诱因出现吞咽不适，随后出现进行性吞咽困难，最初进食固体食物，后来改为半流质或流质饮食，伴有吞咽时疼痛、恶心呕吐不适。无声音嘶哑、窒息、咯血等情况。

体检：消瘦，贫血，声音嘶哑，双肺呼吸音清，无干湿音，心律正常，腹软，压痛，负性移动浊音。诊断：食道癌

3.胃癌

主诉：腹痛，食欲不振X个月，吐血X天，

现病史：X个月前，无明显诱因出现上腹不适，继而出现上腹部钝痛，伴有早饱、腹胀、食量明显减少、恶心呕吐、吞咽时咳嗽但不呛咳。入院前X天出现呕血，并伴有黑色大便。

体检：消瘦，贫血，双肺无湿音或干音，心律正常，腹软，无胃肠纹或蠕动波，腹软，上腹剑突下压痛，可扪及硬质肿块，无肿胀肝脏和脾脏。大，肝肾区无叩击痛，浊度转移阴性。

诊断：胃癌

4.结直肠癌

主诉：排便习惯改变X 个月

现病史： X个月前，患者无明显诱因，大便次数增多，大便性状改变，腹泻与便秘交替，伴有粘液便、血便，不规则、明显腹痛，可扪及腹部包块。伴有进行性体重减轻、低烧、全身疲劳和不适。体格检查：消瘦，贫血，双肺无湿音或干音，心律正常，腹软，无胃肠纹或蠕动波，腹软，可扪及腹部包块约xcmXcm，质地坚硬，活动度差，压痛明显，肝、脾无肿大，肝肾区无叩击痛，浊移阴性。

诊断：结直肠癌

5.原发性肝癌

主诉：腹痛、腹胀、食欲不佳X 个月

现病史：入院前X个月，患者出现腹痛，以右上腹为主，持续性钝痛，放射至右肩部，腹胀明显，伴有食欲不振、恶心、呕吐、进行性乏力，体重减轻，无寒战或发烧，无胸闷。胸痛，无少尿。查体：巩膜黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张，双肺无干湿，心律正常，腹胀，腹壁浅层无静脉曲张，XcmXcm右肋缘下10cm处可触及大小肿块，质地坚硬，表面呈结节状，有压痛，脾肿大，移动性浊音阳性，双下肢无肿胀。诊断：原发性肝癌

6、胰腺癌

主诉：腹痛，全身皮肤发黄

现病史：入院前X个月出现腹痛，中上腹持续钝痛不适，疼痛放射至腰部，仰卧伸脊柱时加重，弯腰时减轻，腹部发黄。全身皮肤粘膜，食欲不振，腹胀明显。

查体：体重减轻，浅表淋巴结未扪及肿大，上腹部叩击痛及上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，胆囊肿大无明显压痛，移动性浊音阴性。

诊断：胰腺癌

7.淋巴瘤：

主诉：发烧、盗汗、发现颈部肿块X个月

现病史：入院前X个月，患者出现恶心、盗汗，并伴有全身皮肤瘙痒、乏力不适。他无意间感觉脖子上有一个肿块，无痛，大约有黄豆大小，并逐渐增大，并伴有体重减轻、食欲不佳、咳嗽、咳痰等症状。

体格检查：消瘦，贫血，可扪及xcm肿块，无压痛。

诊断：淋巴瘤

8：前列腺癌

主诉：排尿困难X 个月

现病史：入院前X个月，患者出现排尿困难、尿流缓慢、尿线变细、尿急、尿流中断伴尿频、尿痛，无肉眼血尿，无恶心、呕吐，无腰、背疼痛及不适。无失禁。

查体：神志清楚，言语清楚，浅表淋巴结无肿大，心律正常，腹软，下腹部压痛，未扪及明确肿块。

诊断：前列腺癌

9. 宫颈癌

主诉：阴道不规则出血X个月

现病史：入院前X个月，患者有性交后出血，量少，自行停止。随后出现阴道不规则流血，并伴有白带增多，混有血丝，有恶臭，并有尿频、尿急症状。

查体：无特殊，妇科检查示宫颈肿块。

诊断：宫颈癌

10.子宫内膜癌

主诉：消融后X 个月不规则阴道出血

现病史：入院前X个月，患者出现绝经后阴道异常，包括不停滴漏、白带增多、伴有恶臭、下腹部胀痛不适。体格检查：妇科检查结果

诊断：子宫内膜癌

11.卵巢癌

主诉：腹胀、厌食X个月，发现腹部包块X个月

现病史：患者X月前出现腹胀、厌食、恶心呕吐，无感冒发热，无异常阴道流血，无尿频、尿急，X月前腹部可扪及拳头大小肿块。

查体：神志清楚，言语清晰，浅表淋巴结未触及肿大，双肺无湿音或干音，心率正常，腹胀，下腹可触及cmXcm肿块，质地坚硬，活动度差，压痛，肝脏肾区无叩击痛，活动性浊音阳性，肿瘤科住院记录书写模板，双下肢

轻度水肿。

诊断：卵巢癌

12.乳腺癌

主诉：左乳房肿块X月

现病史：入院前X个月，患者意外发现左乳肿块。核桃大小左右，无疼痛，肿块逐渐增大，无寒战发热，无恶心呕吐。查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大。左乳房外上象限可触及cmXcm 大小的肿块。它很硬，活动性差，并且与周围组织粘附。腋窝淋巴结未见肿大。双肺呼吸音清晰，心律规则，腹软，下肢不肿。

诊断：乳腺癌

13. 骨髓抑制

主诉：XX癌症放化疗后X天，出现寒战、发热X天。现病史：入院前X天，患者因乏力、无盗汗、胸闷胸痛、间歇性恶心呕吐不适，接受放化疗，精神及饮食不良。白细胞检测显示：X109/l。体格检查：体温：，浅表淋巴结不肿大，咽后壁红肿，双肺湿润，心率规律，口服软，无压痛。

诊断：骨髓抑制

门诊手术病历书写样本第三条“健康促进大师挑战赛”在医生节大会前提前举行。作为医师节大会的预热活动，“医学五小星”、病案书写评审、优质门诊评审，评审结果将在医师节大会上公布并颁奖。

在近一个月的工作中，在医院领导和科室护士长的指导、关心和培养下，在同事们的支持、帮助和密切配合下，我不断加强思想政治学习，努力争取工作中表现出色，圆满完成了所承担的各项任务。任务、个人思想政治素质和业务工作能力都取得了一定的进步，为今后的工作和学习打下了良好的基础。现将试用期工作总结如下：

门诊手术记录书写范文第四部分门诊病历书写格式及内容要求1.门诊病历书写一般要求

（一）病历较多者，应在病历每续页填写姓名和病历号。

（2）门诊病历应使用蓝黑笔或圆珠笔书写。字迹必须清晰工整，不得涂改。

（3）每次就诊时，患者均须填写门诊记录。首次就诊某科室以初次病历要求为准；门诊随访记录、取药依据随访病历要求。

（四）首次门诊病历应包括：日期、科室、主诉、现病史、既往病史；各种阳性体征和重要阴性体征、诊断或印模诊断、治疗意见、医师签名。写作要简洁、切题。需要医学术语。

（5）各种检验申请表和实验室检测表应按要求逐项填写（必须具体写年龄，不能写“程”），字迹必须清晰。

并将检查项目和结果记录在病历中。

（6）诊断证明、病假证明应当复印并记录在病历中。

（7）门诊3次无法确诊的，主治医师应向上级提出会诊，或门诊会诊讨论，或入院诊疗，尽快解决诊疗问题。凡咨询上级医师的事项、上级医师的检查过程或指示均应记录在病历中。

(8)向患者或家属解释的所有与病情有关的事项都必须记录下来。

（九）门诊患者需要进行侵入性检查或手术治疗的，患者及其家属必须签署知情同意书。

（十）处方中药名称必须注明总量及每片（支）的用量和用法。处方应当与病历记载的医嘱一致。

2、门诊病历书写基本格式

(1) 治疗日期和科室。

(4) 既往病史：

（五）体检及专科状况：

（六）辅助检验结果：

（7）在病历右下角写下诊断或印模诊断。

（八）诊疗意见；

(9) 医师签名。

3. 初始病历要求

（1）一般项需包括就诊的年、月、日（根据病情记录具体时间）、患者科室、性别、年龄。

（2）主诉：患者的主要症状及治疗时间。需要细化。

（3）现病史：全面记录患者主要病史。内容应包括：发病情况、主要症状体征、伴随症状的特点及演变、发病以来在其他医院的诊治情况及结果。为什么要来门诊？要求突出重点和特点。

(4)既往史：记录与疾病相关的各系统疾病。

（5）体格检查：一般情况、血压、浅表淋巴结、心、肺、肝、脾情况可用图表显示。与主诉相关的常规体检也不能省略。

1.书写临床诊断时，应写出诊断的中文全名，以明确诊断，并写出具体的临床和病理分类。

2.如不能明确诊断，应先写症状诊断，在调查下写应首先考虑的可能的临床诊断。

（七）处理意见：

1、记录规定的各项实验室检查和影像学检查项目；

2、记录所采取的各种处理措施；

3.处方应包括药品名称、总剂量及用法；

4、出具诊断证明及其他医疗证明时，必须将内容复印并记录在病历中；

5. 记录向患者解释的重要注意事项。

6、如病情需要及时就诊，咨询科室医师应将就诊后的检查结果和治疗意见记入病历并立即交回。

(8) 医师签名：医师必须签署其完整且可识别的姓名。

4. 随访病历要求

(1) 一般项治疗日期、科室。

（2）主诉：简要主诉。对于本专业群体的病历，诊断明确且本次就诊为随访的，可写在主诉位置；

(3)现病史：重点记录治疗效果及病情变化。

（4）体检：根据病情变化记录必要的体检。

（5）辅助检查：将阳性和重要阴性检查结果抄录在案。

(6)诊断：如果没有变化，可以简短；如果有变化或更换医生，应立即写下诊断结果。

（七）处理意见：

1. 接受侵入性检查和门诊手术的患者必须具备：

（一）患者及家属的知情同意书并签字；

（2）术前常规检查完成；

（三）有创检查手术记录或者手术记录。

2、于丽索取初诊病历。

(8) 医师签名：医师必须签署其完整且可识别的姓名。

如何书写门（急）病历门（急）病历内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（化验报告）、体检单等。影像数据等

1、认真填写患者姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时必须写明科室、年、月、日。记录内容必须简洁、重点突出。

2.记录患者的简要病史及体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、药物名称、剂量和用法、住院、手术、会诊、转院、住院等治疗意见进行观察、居家休息、治疗等。如需复诊，应明确复诊的时间、内容，以及治疗医师看诊时应注意的事项。再次耐心。

3、随访病历重点记录病情变化和诊疗结果。包括就诊时间、科室、主诉、现病史、必要的体检及辅助检查结果、诊疗意见、医师签名。初步诊断应在咨询当天或在一两次随访期间确定。对于目前难以诊断的，可以临时注明某种症状需要诊断，如“发热待诊断（检查）”等。

4、紧急、重症、危重患者就诊时，必须将就诊时间记录到分钟。除简要病史和重要体征外，还应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对于门诊抢救失败后死亡的，必须记录抢救过程、死亡时间和死亡诊断，抢救记录必须在死亡后6小时内完成。

5、门诊病历记录后，接诊医生必须签名全名或加盖规定印章。所有门诊病历必须在入院时填写。

6、首诊科室医生必须填写门（急）诊病历。如需其他相关科室会诊或转诊，首诊科室医生必须在门（急）病历上写明并开具相关文件。转介或咨询申请表。如果患者行动困难或病情危重，首诊科室的接诊医生应负责邀请相关科室的医生前来会诊或检查。会诊、检查结果也应当记录在门诊病历中，并提出诊疗意见。第一诊断科室应对此负责。正确实施并治疗患者。

7、实习生书写的门诊（急诊）病历须经带教老师审核签字后生效。

门诊病历样本姓名：xxx 性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部地址：xx市xx巷xx号科室：普通内科

xxxx年xx月xx8日

我的上腹痛反复发作3年，恶化了3个月。

从197个月开始，饭前经常感觉上腹部隐隐作痛，多是饮食不当引起的。伴有反酸、气短、厌食，饭后可缓解。无发热、黄疸、吐血、黑便病史。近3个月来，发作更加频繁，疼痛不规则，疼痛频率增加且加重，进食后仍不缓解。

既往身体健康，无肝病、胃病史。

体格检查：p 75次/min，血压120/8OmmHg（16/1O7kPa），巩膜无黄疸，锁骨上淋巴结未触及，上腹部中部轻度压痛，墨菲氏征阳性，无包块，没有活动能力，浊音和肠鸣音正常。处理腹痛的初步诊断等待调查

1、大便潜血检查1、慢性胃炎

2.胃镜检查胃及十二指肠溃疡

3.胆囊B超检查2.慢性胆囊炎4.雷尼替丁0.l5BidX7d

xxx年xx月xx日

病史与以前相同。服药后，症状减轻，食欲稍有增加，反酸、呼吸减轻，精神比以前好。查体：巩膜不黄，腹部软而平坦，上腹部稍有压痛。

大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表胃窦炎症，胆囊B超正常范围。胃炎的诊断

1. 雷尼替丁0. 1SBidx 14d 2. 甲氧氯普胺10mgTidX 14d

3.硫酸钾l2OmgTidX 14d

门诊手术病历书写范文五一、填空题：（每空2分，共40分）

1、各类病历的填写期限

.门（急）诊病历：

.救援记录：救援完成后数小时内。

.首次病程记录：数小时内。

.入院记录、出院记录、手术记录、转院记录要求： 小时内完成。

.上级医师第一次查房记录：数小时内完成。

.死亡案件讨论记录：6天内完成。

.实验室测试订单和影像数据将在结果发布后数小时内纳入医疗记录中。

.病历主页：数小时内完成。

2. 手术记录应由以下人员书写。特殊情况下，由第一助理书写时，应由第一助理签字。

三、病历书写的基本原则：

？ 4、病历书写过程中出现错别字时，应在错字处标明并标明，并予以更正。

更改某人的签名；不得以刮、贴、涂等方式掩盖或去除原笔迹。

5. 主诉是指促使患者就医的原因。

字数不要超过，即可得出第一诊断。当主要投诉超过一项时，应按发生的顺序列出。原则上，诊断名称不能代替主诉。

6、书写每日病程记录时，首先注明记录时间，并单独一行记录具体信息。对于重症患者来说，

根据病情变化随时记录病程时，至少每天一次，记录时间应具体到分钟。对于病情严重的患者，每天至少记录一次病程。对于病情稳定的患者，每天至少记录一次病程。

2、选择题：（每题2分，共20分）

1、主诉的书写要求下列哪一项是错误的（ ）

A.指出该疾病主要属于哪个系统B。表明急性或慢性疾病C. 表明并发症的可能性

可以D. 表明发热疾病的发展和预后E.文字简洁，术语准确

2. 书写病程记录时，下列哪项不正确的是（ ） A. 症状、体征的变化B. 体检结果

结果与分析C.各级医生查房及会诊意见D.E每天记录。临床操作及治疗措施

3、病历书写错误的是（ ）

A. 由住院医生首先书写B. 病程一般可以2-3天记录一次C. 危重患者需要

每天或随时记录D。会诊意见应记录在病历中E.各种检查结果和分析意见应记录

4.下列关于抢救记录的说法不正确的是（ ） A. 指有患病风险（生命体征不稳定）的患者的抢救。每次抢救必须有抢救记录C.没有记录的不计入抢救D.抢救成功次数：如果患者已被抢救过多次，则最后一次抢救失败并死亡将被记录为抢救失败。

5、下列不属于书写病历的基本要求的是（ ）

A. 要求患者尽可能使用医学术语B. 不要使用粘贴、刮擦、绘画或其他方法来掩盖或去除原来的文字。

C.应客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整、字迹清晰、表达准确、句子流畅、标点符号正确

6、病史主体部分应记录疾病发生、变化的全过程，是指（ ）

A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E. 家族史

7. 患者对青霉素和磺胺类药物过敏情况应记录在（ ）中

A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E. 家族史

8.长期烟酒成瘾者应记录（ ） A.主诉B.现病史C.既往史

D. 个人史E. 家族史

9、患有慢性病且病情稳定的患者，至少每（ ）天记录一次病程A. 3 天b. 1 天C2 天。 D.4 天E.5 天

10. 如果患者长期住院，主治医师（ ）应总结病情及诊治情况。 A、每月

B. 每两个月一次C. 上级医师决定时间长短D. 如果病情稳定，无需阶段总结

3.简答题：（每题5分，共20分）

1、有创诊疗手术记录的主要数据有哪些？

答：信息包括手术名称、手术时间、手术步骤、结果以及患者一般情况。录音过程是否

手术是否顺利，有无不良反应，术后注意事项是否向患者解释，并由手术医师签字。

2. 24小时内应完成哪些记录？

24小时内出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再入院或多次入院记录、出院记录

记录、操作记录、转移记录（转移记录）、继承记录。

3.现病史主要包括哪些信息？

1.发病状况：记录发病时间、地点、发病、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状的特点及其发展变化：按发生顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、减轻或加重因素以及演变发展。

3.伴随症状：记录伴随症状并描述伴随症状与主要症状之间的关系。

4、发病以来的诊疗过程及结果：记录患者自发病起至入院前对院内外检查、治疗的了解情况。

治疗细节及其效果。患者提供的药物名称、诊断名称和程序名称应加引号（“”）以示区别。

5、发病以来一般情况：简要记录患者发病以来的精神状态、睡眠、食欲、排便、体重变化等情况。

6.其他与现病关系不密切但仍需治疗的疾病情况，可在现病史后单独段落记录。

4. 住院期间需要向患者披露哪些信息？

？通知患者病情

？医疗措施通知及其理由

？医疗风险通知

？还有其他诊断和治疗方法吗？

？相关诊断及治疗费用

？其他

4.论述题； （20分）（初级职称回答第一题，中高级职称回答第二题）

1、上级医师查房记录有时间限制。

主治医师查房记录要求：（1）重症患者入院后当天，主治医师必须进行查房并记录（夜班、节假日、周末可由二线医师进行）。必须有72小时内各级三级医生的查房记录。 （二）重症患者入院后，必须有主治以上医师24小时内查房记录。 （3）一般情况下，患者入院后48小时内必须有主治医师首次查房记录。主治医师应保存每周1-2次查房记录。

新入院患者必须有副主任医师以上三天内查房记录；副主任医师以上医师必须每周至少查房一次并保存记录；疑难、危重病例必须按时限查房制度和相应记录分配给不同级别的三级医生。

2. 上级医师查房信息

主治医师查房记录、补充病史及体检、重点体检回顾；诊断及补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录。补充病史和体检，回顾重点体检项目；分析辅助检查和实验室测试的结果；提出诊断和补充诊断；当前诊断和治疗方法的新进展；以及进一步检查和治疗的意见。

主治医师、主任医师、副主任医师查房时要有教学意识，查房时要体现国内外同行的先进专业水平。疑难、危急事项要体现三级医生查房的特点。

回答：

1. 1. 患者就诊时由主治医师及时填写， 6, 8, 24, 48 患者1周内死亡， 24, 患者出院或死亡24,

2.操作员，操作员

3、客观、真实、准确、及时、完整、规范

4.双横线修改日期

5. 主要症状（或体征）及持续时间20

6. 每2 3

二、1、D 2、D3、A4、D5、D6、A7、C8、D9、A10、A

3. 1. 答：信息包括手术名称、手术时间、手术步骤、结果及患者一般情况。记录过程是否顺利，是否有不良反应，术后注意事项以及是否向患者解释，并有手术医师签名。

2、24小时内出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转院记录（转院记录）、继任记录。

3.1.发病状况：记录发病时间、地点、发病、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状的特点及其发展变化：按发生顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、减轻或加重因素以及演变发展。

3.伴随症状：记录伴随症状并描述伴随症状与主要症状之间的关系。

4、发病以来的诊疗过程和结果：记录患者从发病到入院前在医院内外检查、治疗的详细过程和结果。患者提供的药物名称、诊断名称和程序名称应加引号（“”）以示区别。

5、发病以来一般情况：简要记录患者发病以来的精神状态、睡眠、食欲、排便、体重变化等情况。

6.其他与现病关系不密切但仍需治疗的疾病情况，可在现病史后单独段落记录。

？ 4. 告知患者病情

？医疗措施通知及其理由

？医疗风险通知

？还有其他诊断和治疗方法吗？

？相关诊断及治疗费用

？其他

4. 1、主治医师查房记录要求：（1）重症患者入院后当天必须由主治医师查房并记录（夜班、节假日、周末可由二线医师查房）。必须有72小时内各级三级医生的查房记录。 （二）重症患者入院后，必须有主治以上医师24小时内查房记录。 （3）一般情况下，患者入院后48小时内必须有主治医师首次查房记录。主治医师应保存每周1-2次查房记录。

新入院患者必须有副主任医师以上三天内查房记录；副主任医师以上医师必须每周至少查房一次并保存记录；疑难、危重病例必须按时限查房制度和相应记录分配给不同级别的三级医生。

2.主治医师查房记录、补充病史及体检、重点体检回顾；诊断及补充诊断；进一步检查和治疗的意见。

副主任医师查房记录。补充病史和体检，回顾重点体检项目；分析辅助检查和实验室测试的结果；提出诊断和补充诊断；当前诊断和治疗方法的新进展；以及进一步检查和治疗的意见。

主治医师、主任医师、副主任医师查房时要有教学意识，查房时要体现国内外同行的先进专业水平。疑难、危急事项要体现三级医生查房的特点。

门诊手术病历书写样本第6条病历书写标准试题

1. 判断题

1、不得质疑病历的原创性、真实性，不得为了满足查房时限而改变查房时间。 ()

2. 医嘱信息及起止时间由医生填写。需要取消时，应用红墨水标明“取消”字样并签字。 ()

3.每日病程记录可由主治医师书写，也可由实习医生或见习医务人员书写，但应由主治医师用蓝黑色墨水笔审阅。 ()

4、抢救记录是指患者病情危重及采取抢救措施时的记录。因抢救急诊病人而未及时书写病历的，相关医务人员应在抢救结束后数小时内补实记录并进行注释。 ()

5、长期医嘱一般不超过一页。当订单超过一页且停产订单较多时，应重新整理订单。 ()

6、书写病历时，应使用阿拉伯数字书写日期和时间，记录应采用24小时格式。 ()

7、门诊病历可用蓝色或黑色圆珠笔书写。 ()

8、入院记录和现病史中，患者给出的药物名称、诊断名称和手术名称必须用引号“”区分。 ()

9、危（重）病通知单未经患者签字无效。 ()

10. 一般情况下，医生不得签发口头医嘱。当需要口头医嘱抢救危重病人时，护士应重复执行。抢救结束后，医生应立即根据事实制定医疗指示。 ()

2. 选择题

1、每日病程记录是指对患者住院期间的诊疗过程进行定期、连续的记录。由(D) 医生撰写。

A. 主治医生B. 实习医生C. 试用医生D. 以上均可接受

2. 书写每日病程记录时，对于病情稳定的患者，至少每（C）天记录一次病程。

A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治医师第一次查房记录应在患者入院后（B）小时内

完成。 A 、 24 B、 48 C、 36 D、 72 4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后(B)小时内据实补记，并加以注明。 A 、 5 B、 6 C、 7 D、 8 5、新的《病历书写基本规范》自 (D)起施行。 A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日 6、新的《中医病历书写基本规范》自 20(A)起施行。 A 、 7月 1日 B、 5月 1日 C、 4月 1日 D、 3月 1日 7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡(A)周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 A 、 1 B、 2 C、 3 D、 4 8、 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48小时内完成， 急会诊时会诊医师应当在会诊 申请发出后(B)内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 A 、 5分钟 B、 10分钟 C、 15分钟 D、 20分钟 9、主诉是患者感受最主要的症状(或体征)及持续时光，一般不超过(B)个字 A 、 12 B、 20 C、 24 D、 25 10、非手术病人入院当天后的(C)小时内，经管医师务必与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同 意谈话。 A 、 24 B、 48 C、 72 D、 12 三、填空题： 1、《山东省病历书写基本规范》（年版）共（ 九 ）章。 2、（ 病历 ）是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（ 门急诊病历 ）和（ 住院病历 ）。 3、病历转交到病案室并经病案管理人员整理后归档则为（ 病案 ）。 4、病历书写原则（12字）是：客观、 真实、 准确、及时、（ 完整、）、（ 规范 ）。 5、在病历中，红色墨水笔用于（ “取消” 医嘱签名）、药敏皮试(+)、（体温单），未再规定过敏药物、上级医师修改补充病历务必用红笔。 6（主要症状或体征) +（ 持续时光）。 7、会诊当 天、输血当天、手术前（ 一 ）天、术后连续（ 三 ）天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续（ 三 ）天至少有一次手术者查看患者的记录。 8、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的'医师主持、召集有关医务人员对（ 确诊困难 ）或（ 疗效不确切 ）病例讨论的记录。 9、为保证医患双方获得有效沟通，要求医患沟通率（ 100% ），患方对沟通满意率≥（ 90% ），医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率到达（ 100% ）。 10、（ 长期医嘱 ）是指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令；（ 临时医嘱 ）是指有效时光在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。 11、手术记录应在（ 24 ）小时内由手术者完成，特殊状况下由第一助手书写，经（ 手术者 ）审阅后签名。 12、上级医师查房每周不少于（ 2 ）次，主治医师首次查房记录应于患者入院（ 48 ）小时内完成，副主任、主任医师负责首次查房者应于（ 72 ）小时内完成。 13、交班记录应在交班前由（ 交班医师 ）书写完成，接班记录应由接班医师于接班后（ 24 ）小时内完成。 14、病历书写同一页中，如果修改超过（ 3 ）处或累计超过（ 10 ）个字应重新书写。 15、手术安全核查记录需有（ 手术医师 ）、（ 麻醉医师 ）、（ 巡回护士 ）三方核对，并签字。 16、院外（拍摄部位正确、质量可靠、到达诊断要求）的影像学资料，患者病情稳定无变化者，可做出诊断结论纳入病历。 17、同一次住院多次输血或血液制品时，（只）在第一次签署同意书，同时要向患者说明并注明以后输注时不再签署。 18、病危、重通知书指因患者病情危、重时，由（经治医师）或（值班医师）向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 19、医院感染是指（住院期间）以及（在医院内获得出院后）发病的感染，当其为主要治疗疾病时，首页中应列为主要诊断，同时医院感染栏中还要填写； 20、广义的病案（病历）管理是指（病案物理性质管理）+（病案资料管理），包括提炼信息、科学管理、建立索引、分析统计、质量监控、信息反馈等。 四、简答题： 1、 首次病程记录的资料包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。其中病历特点资料是什么？ 答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断好处的阴性症状和体征等。 2、 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关状况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书资料包括哪些？ 答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 3、 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。资料包括哪些？ 答：资料包括操作名称、操作时光、操作步骤、结果及患者一般状况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名 4、什么是病历资料质量控制？其监控重点是什么？ 主要透过对病案（病历）书写质量进行监控，从格式到资料（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，尤其应以环节质量监控为重点。 5、病历书写的基本原则是什么？请稍加分析 病历书写的基本原则是客观、真实、准确、及时、完整、规范。 客观存在、不以人的意志为转移；真实查询、综合分析、医学表达；准确提炼、表达充分； 及时书写相关文书，贴合要求； 完整周全记录； 规范书写，贴合法律、法规、规章、标准。 6、病程记录范围有哪些？ 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录 7、出院记录资料包括什么？ 资料主要包括入院日期、出院日期、入院状况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院状况、出院医嘱、医师签名等。 8、病历的价值有哪些？ 反映病情：疾病全过程、健康档案、民事权利、个人保密；反映医疗质量（病历质量是医疗质量的文字体现）；反映学术水平；反映管理水平；为医、教、研带给基