中医急诊门诊病历范文(共19篇)
中医急诊门诊病历样本第一条（一）出院（死亡）后72小时内的所有病历应归还病历室。病案相关信息的复印必须在病案归档后在病案室进行。
（二）只有患者本人或者其代理人、死亡患者或者其代理人的近亲属、保险机构、公安、司法机关凭有效证件才可以复制病历相关信息。
（三）要求复印的，须出示有效证件，按规定到病案室办理相关材料复印。
（四）复印、复制病案资料时，病案室工作人员和申请人应当在场。复印或复制的病历资料经申请人核实后，须加盖病案室证明印章才视为有效。
（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、毁坏、抢夺、窃取病历。除参与对患者实施医疗活动的医务人员和医疗服务质量监测人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。外部单位因科学研究或者教学需要查阅病历时，必须经医疗部门批准后，方可纳入病历。房间检查。
（六）病历仅供本院临床、教学、科研人员借用，不得随意带出病历室。如果必须借用，必须办理借用手续，并在2周内归还。逾期退回的，将按照规定进行处罚。
（七）大量借用病案进行科学研究或教学时，必须事先与病案室约定时间，病案室将按时提供。一次借阅不得超过30份，并存放在病案室指定柜子内，一个月后归档。
（八）病案室受理病历复印或复印后，可以按照省物价部门的规定向申请人收取制作费用并开具发票。
中医急诊病历样本第二部分第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中产生的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过会诊、体检、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关信息，并进行总结、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历应当使用蓝黑墨水或者碳素墨水书写。门诊（急诊）病历及需要复印的材料可用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。
第五条病历应当用中文和医学术语书写。常见的外文缩写以及没有官方中文译名的症状、体征、疾病名称等可以外文使用。中医术语的使用按照相关标准和规范执行。
第六条病历应当书写工整，字迹清晰，表达准确，句子通顺，标点符号正确。书写时出现错别字时，应当用双线标明错别字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖、去除原笔迹。
第七条病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用医务人员书写的病历应当由在医疗机构合法执业的医务人员审核、修改、签字。
接受进修的医务人员应当根据其从事专业工作的实际能力，经接收进修的医疗机构认可，并书写病历。
第八条上级医务人员有责任审核、修改下级医务人员书写的病历。变更时，应当注明变更日期，并注明变更人签名，并保持原始记录清晰可辨。
第九条因抢救急诊病人而未及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后6小时内如实补写病历，并作出批注。
第十条书写病案涉及的诊断包括中医诊断和西医诊断。中医诊断包括疾病诊断和证候诊断。中医治疗应遵循辨证施治的原则。第四部分：中医学专业毕业实习报告样本
中药
姓名：杜宗飞学号：2011090118 专业：中医
班级：中医01班
指导老师：赵建明实习时间：xxxx-x-x—xxxx-x-x 20xx年1月9日
目录................2 前言..... ………………………… …………………………………… ……………………………… .3
经过大学四年中医专业的理论训练，我们已经基本掌握了中医专业的基础知识。我们即将离开大学校园。作为大学毕业生，我们更多地思考如何在专业上发展自己，如何更好地完成未来工作中的每一项任务。本次实习目的及任务要求： 实习目的
为了将所学的中医专业知识运用到社会实践中，在实践中巩固自己的理论知识，将所学的理论知识运用到实践中，进而检验书中理论的正确性，并锻炼我的实践能力，培养实际工作能力和分析能力，达到学以致用的目的。通过中医专业实习，加深所学理论知识，提高所学知识的综合应用能力，培养发现问题、解决问题的能力。
通过中医专业实习，可以更直接地接触社会，了解社会需求，加深对社会的认识，增强对社会的适应能力，融入社会，培养自己的实践能力，缩短从社会工作的时间。
大学生和工作人员之间的观念和业务距离。为今后社会的进一步发展打下坚实的基础；
通过实习，了解中医专业岗位的工作流程，从而在自己最擅长的岗位上确立自己的地位。对你未来的职业规划起到关键的指导作用。通过实习过程，你可以学到更多与专业相关的知识，拓宽知识面，增加社会经验。多接触人，在实践中锻炼勇气，提高自己的沟通能力和其他社交能力。培养更好的职业道德，树立正确的职业道德。实习任务要求
中医实习期间，严格遵守实习单位的规章制度，服从研究生实习导师的安排，做好实习笔记，注重理论与实践结合，善于识别实习过程中，严格时间观念，从不迟到、早退，虚心向有经验的同事请教，积极完成实习单位布置的任务，与单位同事和睦相处；
每天认真总结当天实习中遇到的问题和收获，反思工作，按照学校毕业实习要求及时写出毕业实习日记。
中医急诊门诊病历样本第四期中医病历书写样本。
第一站：病历书写（60分钟）
张，女，36岁，工人，20xx年9月8日初诊。 10年前我正常生了一个孩子。 2年前人工流产后，白带很多，阴道时常瘙痒。两周前，她出现尿频、尿急、尿痛。休息并自行服用诺氟沙星后，情况有所改善。这两天，劳累后症状加重，尿频短而涩，刺痛淋漓，腰痛，发热，恶寒，口苦，小便时有烧灼感，小便暗黄浑浊，遂来就诊。医生。检查：T：，R：18次/分钟，P：96次/分钟，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾叩击痛，腹部输尿管点压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示少量蛋白质、白细胞++++/Hp、红细胞++/Hp、白细胞管型+/Lp。血常规白细胞109/L，中性粒细胞84%。清洁中断
尿液细菌培养显示大肠杆菌为105菌落/ml。
参考答案：
住院病史
姓名：张 性别：女
年龄：36岁民族：汉族
婚姻状况：已婚职业：工人
入院时间：20xx年9月8日病史采集时间：20xx年9月8日
主要描述：尿频、尿急、尿痛2周，加重2天，腰痛、发热。
现病史：2周前因阴道不洁出现尿频、尿急、排尿疼痛。当时他休息并自行服用诺氟沙星，情况有所好转。前两天，劳累后症状加重，尿频短而涩，刺痛淋漓，腰痛，发热，恶寒，口苦，排尿时有烧灼感，小便暗黄浑浊，遂来就诊。现症：尿频短涩，刺痛淋漓，腰痛，发热，恶寒，口苦，小便灼热，小便暗黄浑浊。
既往史：白带多、阴道瘙痒2年。没有其他重要的病史。
个人经历：无特殊情况需要记录。
月经及婚育史： 月经史：15岁。已婚。自然生下了10岁的儿子。 1 流产。
中医急诊门诊病历范例第五部分《成都市普通门诊病历》病历记录格式
1.封面和患者说明书中应认真、如实填写药物过敏史，不得留空。
2、根据《病历书写基本规范》、《四川省门诊病历质量等级评定标准》、《四川省综合医院评定标准（20xx）》制定。 【作者单位】： 成都市新都区人民医院门诊部；
门诊病历模板
？急性上呼吸道感染
主诉：流鼻涕、喉咙痛3天
现病史：患者3天前感冒后出现流鼻涕、咽痛。他没有咳嗽、痰或发烧。他服用了感冒药来加重症状并去看医生。
查体：咽部充血，扁桃体肿大，双肺呼吸平稳，两侧呼吸活动均匀，左右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律正常，无裂心音，无多余心音，各瓣膜区无杂音及心包摩擦音。腹部平坦且无痛。
？上呼吸道感染
主诉：咳嗽、有痰并伴有发热3天
患者3天前干农活时感冒，出现咳嗽、咳痰。无恶心、呕吐、胸闷、气短、腹胀、腹痛、腹泻等症状。近期上述症状加重，今日来我院就诊。
?上海1
主诉：鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天
现病史：患者3天前因感冒后出现鼻塞、流涕、咳嗽。没有咳痰或呼吸困难，也没有恶心或呕吐。
体检显示双肺呼吸音清晰，无喘息。心率：85次/分，心率正常，未闻杂音。上感2
主诉：咽痛伴吞咽痛3天。
现病史：患者3天前出现咽痛、吞咽困难。发病时伴有头痛和全身无力。张口无困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往病史：无“高血压、糖尿病”病史，无“风湿性心脏病、肾炎”病史，无药物过敏史。
体检一般，体温37。心率80次/分，规律，双肺呼吸音清晰。咽：咽隐窝内无新生物。口咽部黏膜明显充血，舌、腭弓充血肿胀，双侧扁桃体肿胀达11度，隐窝内可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉部：会厌正常，双声带无充血肿胀，活动良好。
？上干3号
主诉：流鼻涕、喉咙痛2天
现病史：2天前，无明显诱因出现流鼻涕、咽痛。如果不治疗，症状逐渐恶化。我今天来看你了。
查体：心率：85次/分，心率正常，无裂心音，无多余心音，无杂音，双肺双肺，呼吸音清。
？上干4号
主诉：流鼻涕、喉咙痛2天
现病史：2天前感冒后出现流鼻涕、喉咙痛。无恶心或呕吐，无头痛，无发烧，伴有轻微咳嗽。自行用药（具体用药不明）无效，来就医。
查体：心率：95次/分，心率正常，无杂音，双肺呼吸音清，咽部充血。
……
门诊病历模板
1 急性上呼吸道感染
主诉：流鼻涕、喉咙痛3天
现病史：患者3天前感冒后出现流鼻涕、咽痛。他没有咳嗽、痰或发烧。他服用了感冒药来加重症状并去看医生。
查体：咽部充血，扁桃体肿大，双肺呼吸平稳，两侧呼吸活动均匀，左右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律正常，无裂心音，无多余心音，各瓣膜区无杂音及心包摩擦音。腹部平坦且无痛。
2 感1
主诉：鼻塞、流鼻涕、咳嗽3天
现病史：患者3天前因感冒后出现鼻塞、流涕、咳嗽。没有咳痰或呼吸困难，也没有恶心或呕吐。体检显示双肺呼吸音清晰，无喘息。心率：85次/分，心率正常，未闻杂音。
3 感受2
主诉：咽痛伴吞咽痛3天。
现病史：患者3天前出现咽痛、吞咽困难。发病时伴有头痛和全身无力。张口无困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往病史：无“高血压、糖尿病”病史，无“风湿性心脏病、肾炎”病史，无药物过敏史。
体检一般，体温37。心率80次/分，规律，双肺呼吸音清晰。咽：咽隐窝内无新生物。口咽部黏膜明显充血，舌、腭弓充血肿胀，双侧扁桃体肿胀达11度，隐窝内可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉部：会厌正常，双声带无充血肿胀，活动良好。
4 感受3
主诉：流鼻涕、喉咙痛2天
现病史：2天前，无明显诱因出现流鼻涕、咽痛。如果不治疗，症状逐渐恶化。我今天来看你了。查体：心率：85次/分，心率正常，无裂心音，无多余心音，无杂音，双肺双肺，呼吸音清。
5 感受4
主诉：流鼻涕、喉咙痛2天
现病史：2天前感冒后出现流鼻涕、喉咙痛。无恶心或呕吐，无头痛，无发烧，伴有轻微咳嗽。自行用药（具体用药不明）无效，来就医。
查体：心率：95次/分，心率正常，无杂音，双肺呼吸音清，咽部充血。 6 急性上呼吸道感染（新生儿）
主诉：发热1小时
现病史： 家长主诉：孩子1小时前无明显诱因开始发热，无寒战、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、呕吐、腹痛、腹泻等情况。他的家长。
……
姓名：罗珊性别：女出生日期：19xx年10月25日家庭住址：************ 过敏史：未找到
时间：20xx年11月25日
主诉：绝经38天
现病史： lmp：闭经38天自测尿妊娠试验（+）
既往史：身体健康
月经史： 14 4-5/28-30 中度痛经（+） 末次月经：
婚育史：1-0-2-1 妊娠晚期药物流产、工具避孕
家族史：没什么特别的
身体素质： 外阴： 已婚式
阴道：光滑，分泌物量中等，乳白色
宫颈：宫颈光亮，轻度糜烂，宫颈处可见绿豆大小的增生物。
子宫体：前位，中间肿块，提起时疼痛（-）
双附件失败
初步诊断：早孕治疗：B超检查（怀孕80天左右）
腹痛和出血随访
列表**
病史与lmp前相同：68天闭经、阴道瘙痒、尿妊娠(+) PE：外阴：(-)
阴道：光滑，分泌物量少，微黄
宫颈：宫颈浅、子宫壁粗糙、肥大
子宫体：前位，中间肿块，提起时疼痛（-）
双附件失败
白带Rt：稀薄35% 三级6:4
IMP：早孕阴道炎R/：克霉唑阴道片qd*7
腹痛和出血随访
门诊病历及处方书写标准
（门诊病历封面内容必须按要求填写）
1、西医门诊病历书写
首次门诊病历
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
（八）主诉：即首次诊断所需的主要症状、体征和就诊时间。现病史：反映疾病的发病、演变、诊治过程及影响。既往史：包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。体检及辅助检查。诊断（IMP）。处理（接收）。医生完整签名并盖章。工整有序，字迹清晰，不可涂改。
门诊随访病历
与最初门诊病历的不同之处在于：（1）必须描述治疗后自觉症状的变化、治疗效果、重要检查结果，不清楚时进行鉴别诊断。 (2)既往史、个人史、家族史可省略。
2、中医门诊病历书写
首次门诊病历
(1)主诉：患者最痛苦的主要症状或体征及其持续时间。
（二）现病史：主要疾病的发生时间、病情的发展变化、诊疗过程以及必要的既往病史。
(3)望、闻、查：与望、闻、查诊断相关的阳性结果，必要的体格检查等，舌诊
（舌体、舌质、舌苔、舌根脉）、脉象。 （两岁以下儿童需采集指纹）。
（四）实验室检查和专项检查结果。
(5)辨证分析：总结四诊所得的主要症状、阳性体征、舌象、脉象等，简要分析病位、病因、症状。
证候属性与病机转化。
（六）诊断：包括中医疾病名称（症状）、证及西医疾病。
(7)治疗法：制定立法，指导辨证用药。
(8)方剂：可写下方剂名称，用后可加减。自己制作菜谱时不需要写菜谱名称。每行写四种药，右边写药名
右上角写明特殊煎煮方法，右下角写明用量“克”或“克”。
(9) 医师全名（右下）
门诊随访病历
记录前次诊治后四次诊断的变化情况。若治疗方法、处方有变化，应简要辨证分析。上级医师的任何政治意见也应记录在案。
3.妇科门诊病历
参考上述门诊病历的书写，同时记录月经史及其他妇科检查情况。 （详情请参阅示例文本）
……
西医内科门诊病历书写范文（初诊）溆浦中医院内科
2011-9-6 (主诉)胸闷气短10天
（现病史）患者10天前感觉寒冷后出现胸闷、心悸等不适，活动后症状加重。病程中无发热、胸痛、无咳嗽、咳痰等症状。他在明珠医院接受治疗，BCG显示室性早搏。口服丹参2号片和Tid，效果不明显。现来我院治疗。
（既往史）我患有高血压2年，服药不规律。有吸烟史10年。无遗传性疾病家族史。
（体检）PE：一般情况良好，血压：150/90mmHg，心尖搏动强度适中，心率70次/分，节律不规则，可听到早搏，约
5-10次/min，双侧肺音正常，腹部平软，无压痛，NS(-)。
初步诊断：频繁室性早搏病毒性心肌炎？
冠状动脉心脏疾病？
高血压（I级，高危）
(治疗) Rx (1) BCG（提示：频繁室性早搏）
（2）胸部X线检查（未发现明显异常）
(3)心肌酶试验(正常范围)
(4) 慢心律片50mg
100# 2# Tid po(5)稳心颗粒10g 20包
10g Bid po （6）注意事项：休息，避免兴奋，预防感冒
（7）随访，建议休息三周。 （签名） 签名： *****
溆浦市中医医院内科
2011-9-16 经复诊，患者胸闷、心悸较之前有所好转。
PE：一般情况尚可，心率78次/分，节律不规则，可闻早搏，约3-5次/分，肺音正常，腹部平软，有是没有温柔。
初步诊断：病毒性心肌炎
频繁的室性早搏
高血压（I级，高危）治疗：（1）复查BCG（提示频繁室性早搏）
(2)丹参片
60# 3# tid (3) 继续服用慢心率片，
1# tid (4) 注意休息并随医生随访。
……
咽部有异物
xx年xx月xx日
吃鱼后3小时喉咙里有异物感
患者3小时前吃鱼时，左咽部有异物刺痛感，咳嗽时无法排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
PE：双侧扁桃体无红肿，左侧扁桃体上极可见鱼刺状异物。咽后壁无充血，会厌、会厌谷等舌部未发现异物。
Imp：咽部异物
R：去除异物
签名：王全贵
食管异物
xx年xx月xx日
吃枣后胸骨后痛3小时
患者3小时前吃枣时不慎吞下枣核，当时感到胸骨后疼痛。病人想吃一大口馒头，但感觉无法下咽。他喝了很多水，才把馒头咽下去。患者因持续胸骨后疼痛而被送往医院急诊科。
PE：间接喉镜检查扁桃体无红肿，咽部未发现异物。声门未见异常。
急诊食管钡餐检查：食管光滑无梗阻，中段可见1厘米半透明阴影。
Imp：食管异物
R：内窥镜异物取出
留意胸痛
禁食、饮酒一日
抗生素
静脉输液
签名：王全贵
急性会厌炎
XX年XX月XX日XX时XX分
喉咙痛5个小时
患者今早起床时因感冒而感到喉咙痛。 2小时前患者感觉喉咙痛加剧。一小时前，患者还感觉咽部有球状的堵塞物，还感到乏力、发冷。没有发烧，没有呼吸困难。
PE：T 380C P100次/分钟R34次/分钟130/80mmHg
呼吸均匀。
鼓膜无充血、穿孔，痕迹清晰。
各鼻甲无肿胀，两中鼻道无脓性分泌物或新生物。
张口不受限制，口臭明显，口腔分泌物排出过多。扁桃体I 度较大，表面无假膜。咽后壁稍充血，有少量淋巴滤泡增生。
没有嘶嘶声，没有喉部。会厌充血、高度肿胀且呈球形。声门看不见。颈部任何部位均未触及肿大淋巴结，颈部任何部位均无肿胀或压痛。
诊断：急性会厌炎
1. 留下来密切观察呼吸和生命体征
5.向上级医师报告，静脉滴注抗生素和激素，床边准备气管切开袋，病情稳定后进行血常规检查。
签名：王全贵
急性咽炎
……
患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天了，要求补牙。
现病史：两天前，患者突然发现右下背牙牙面发黑。否认冷热刺激引起的疼痛和自发性疼痛。我自觉觉得影响美观，所以今天就来找医生要求补牙。
检查：6、牙齿颊沟及咬合窝沟颜色深，探头可插入，表面粗糙，探诊时无不适感。冷诊与对照牙相同，叩诊（-），龈缘有少量软垢，颜色呈红色。诊断：6颗浅龋
治疗： 1.向患者说明病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意并要求治疗。
2.6去除腐蚀后，到达搪瓷层，修整孔的形状，并准备小斜角。防潮干燥、自蚀刻、3M纳米树脂填充、混合、抛光。
医生建议：如果近期可能出现轻微不适，请暂时不要用右侧咬硬物。若不适明显，及时就诊。
患者赵某，女，35岁。
主诉：吃甜食一周后右下背牙酸痛。
现病史：一周前，患者吃甜食后感觉右下后牙酸痛。早上刷牙、漱口时，他偶尔也会感到酸痛。他否认自发性疼痛和夜间疼痛，所以来这里接受治疗。
口腔检查： 6、牙齿颊沟及咬合窝沟处呈黑色，探针可插入其中。表面粗糙，探查时有轻微的酸味。冷诊与对照牙相同，只是冷水进入窝沟时会有轻微的不适感。叩诊（-）可见龈缘有少量软垢，呈红色。诊断：6颗中等龋齿
治疗： 1.向患者说明病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意并要求治疗。
2. 6 去除蛀牙后，到达牙本质浅层，修整洞形，准备小斜角。防潮干燥、自蚀刻、3M纳米树脂填充、混合、抛光。
医生建议：如果近期可能出现轻微不适，请暂时不要用右侧咬硬物。若不适明显，及时就诊。
患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝凉水一周就痛，两天不敢咬。
现病史：一周前，患者饮用冷水后突然出现右下后牙疼痛。吐出冷水后，疼痛立即缓解。患者没有接受治疗。前两天，患者吃饭时右下后牙再次疼痛，再次不敢咬任何东西。今天来这里进行诊断和治疗。
口腔检查：6个远端咬合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐物及食物残渣。探头插入时有轻微不适，但未探查髓孔。冷诊与对照牙相同，叩诊（），龈缘有少量软垢，颜色呈红色。 X线检查显示：6处远端龋损未到达髓腔，其余未见异常。诊断：6颗深龋
治疗： 1.向患者说明病情、治疗方案及相关费用，患者知情同意并要求治疗。
……
中医急诊门诊病历样本第六条一、住院病人的病历由护士长负责管理。护士长不在时，由值班护士负责。所有医务人员应当遵守管理要求。
2.患者住院期间的病历必须保存在病房内，凡借用病历者必须签名。
3、病历中所有表格排列有序，不得撕毁、拆解、涂改、丢失。使用后必须将其放回原处。
4、病历一般不准带出病房。需要手术或特殊检查的患者病历应当由相关科室人员携带。患者出院或死亡后，病历按照出院要求的顺序排列整齐，送到病历室妥善保管。
中医急诊门诊病历样本第七条（一）建立健全医院病历质量管理组织，健全医院“四级”病历质量控制体系并开展常态化工作。
四级病历质量监控系统：
1、一级质控团队由科室主任、病案委员会委员（具有主治医师以上职称的医师）、科室护士长组成。负责本科科室或病区病历的质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门相关人员组成。负责每月对门诊病历、手术病历、归档病历等进行抽查和评估。还将病案书写质量纳入医务人员综合目标评价数据进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责归档病案的审核。
4、第四级质量控制机构由运营总裁或副总裁、经验丰富、责任心强、具有高级职称的医疗、护理和技术人员以及主要业务管理部门负责人组成。至少每季度对全院医疗记录的质量进行一次评估。
（二）落实《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《病历规范与管理》要求，重点抓好相关病历书写工作新分配、新调任医生和培训医生。知识和技能培训。
（三）加强运行病案和归档病案的管理和质量监控。
1、首个病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录病历应当由医院负责医师书写或者签字。手术记录应由外科医生或第一助理撰写。如果第一助理是培训医师，则必须由我院医师审核并签字。
2.患者入院后，主治医师应在8小时内对患者进行检查、询问病史、书写首个病程记录并处理医嘱。急诊患者应在5分钟内检查并处理患者。住院病历和首病记录原则上应在2小时内完成。无法及时完成患者复苏的，相关医护人员应在复苏后6小时内补足实际记录。记下并标记它。
3.新入院患者应有主治以上医师48小时内查房记录。一般患者每周应有主任医师（或副主任医师）两次查房记录并注明。
4、每天至少记录一次危重病人的病程。当情况发生变化时，随时记录。录音时间应精确到分钟。对于病情严重的患者，至少每2天记录一次病程。对于病情稳定的患者，至少每3天记录一次病程。对于病情稳定的慢性病患者，至少每5天记录一次病程。
5、各种化验单、报告单、配血单要及时粘贴，严禁丢失。以其他医院的医疗文件作为诊疗依据的，应当将相关信息记录在病程记录中，并将治疗文件附在本医院的病历中。如需其他医院影像资料或病理资料作为诊断或治疗依据的，应邀请我院相关科室医生会诊，并写下书面会诊意见，保存在我院住院医疗室。记录。
（4）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡记录、典型教学病历）应在1周内归档，并及时报病案室登记方式。
（五）加强病历保管，防止损坏、丢失、被盗等。复制病历时应有医务人员陪同或由病历室专人复制。
（六）按照《省病案质量管理评价奖惩暂行办法》的要求和规定，建立科室和个人病案书写质量评价报告制度和奖惩机制。
中医急诊门诊病历样本第8条1、主诉：患者本次就诊+时间最想解决的问题。
2.现病史：
（1）既往发病情况：姓名+发病时间+原因+症状+持续时间+缓解情况+其他医院诊断+用药情况+用药后缓解情况。
(2)该病过去曾发生过
到近日的发病情况。 （3）近日发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解（遂来我院就诊）+现症+开放式提问（你还有哪里不舒服吗？）。 （结合十问歌：一问寒热二问便，三问头身四问汗，五问头身六胸腹，七聋八渴九睡眠，十问旧病与旧因，再兼服药参机变。纳便眠苔脉尽量靠后。） 3、既往史：已往患病记录。 4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸等。 5、辅助检查：心电图、胃镜等。 6、初步诊断： 中医诊断 病+证 西医诊断。 7、治疗措施：治疗大纲+方剂用药。 胸痹心痛举例 1、主诉：胸痛1年加重3天。 2、现病史： （1）患者1年前因劳累出现胸部闷痛，持续5-6分钟，经休息后缓解。就诊于吉大一院查心电图诊断为冠心病心肌缺血。 （2）期间反复发作，服用丹参滴丸无效。 （3）患者2天前无明显原因胸部闷痛，持续5-6分钟，服用丹参滴丸不缓解，遂来我院就诊。现症：胸部闷痛、气短乏力、手脚寒冷、头身无疼痛、饮食正常、二便正常、睡眠正常、苔薄白、脉细弱。 （结合十问歌，纳便眠苔脉。） 3、既往史：颈椎病五年。 4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸、触扣视听。 5、辅助检查：心电图 6、初步诊断：中医诊断：胸痹心痛 心肾阳虚证 西医诊断：冠心病 7、治疗措施：益气温阳、通脉止痛。 参附汤加减、金匮肾气丸加减。 欢迎补充更正，此致给热爱中医的你。 中医急诊门诊病历范文 第9篇范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（ 风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟 分3次温服 范例二 姓名 王福周 性别 男 年龄 43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检 神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验 血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ① 云南白药 qid 白芨粉6g bid ② 葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁,静脉滴入 安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈×× 男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、 诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候 ：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、 大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药： 葛根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。 双目仍紧闭，呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至�d醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。 葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石 范例四 郑××，7岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，平素无病。 发病情形 某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医，断为真性脑炎。经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。 脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。 腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。 用药： 真武汤。 结果 ：夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。 第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。少停进稀粥，精神颇佳 第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。 续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。 备注： 真武汤为少阴病��用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。 真武汤：茯苓 �X 白芍 附子 生姜 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣 范例五 王××,30岁发病情形 肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于「但欲寐」，即卷卧不欲起，全身 3 显得疲倦脱力，头脑蒙��，意识浑浊。 脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。 腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。 用药 真武汤。 结果 一帖见效，隔日往诊，见其自起进稀粥矣。 范例六 多发性腹痛 年龄性别 男，45岁。本务农，后弃农就工，体质弱健。 发病情形 自四五年前屡发腹痛，各西医诊为胃炎，然百方治疗均不能根治。 脉象及症候 胃痛时流动于脐的上下周围。此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、 小便不利、脉沉弦、舌无苔。 用药 黄连汤加大黄白�X二剂。 结果 全治 备注 以上症状，以今日观之，非大柴胡汤即小柴胡汤加白�X芒硝。 不知当时何以用黄连汤而收效，自觉惭愧。 黄连汤治胃炎，便秘者加大黄，下痢者加茯苓，是一般原则。 黄连汤：黄连、干姜、桂枝、半夏、甘草、人参、大枣; 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣 范例七 重症神经衰弱 年龄性别女，40+岁，久患神经衰弱，体格瘦小。为一敏感性妇人(言语絮絮而反覆，错乱不休)。 发病情形 去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院，据云稍有起色。因医师应征入营而退院。 4 近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，继则居恒头涨脑昏， 心神恍惚，忧愁苦闷，悲喜无常。 脉象及症候 入本年来，恒通夜不能入眠，容易惊恐，动辄气喘如有物从脐上上冲胸部，因而呼吸几至窒息(按此可推定奔豚)，发作时身体及手足不随意振颤。厌恶与人接触，寡言笑，头眩心悸，居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。 用药 甘草泻心汤。 结果 胃症状与精神症状同时痊愈，连服四帖睡眠大佳，各病俱除。 备注 主诉的前部，属于金匮要略的狐惑病，甘草泻心汤证。后部之胃肠症状， 又属伤寒论的甘草泻心汤证。 范例八 杨××， 女，22岁，体质营养俱佳良，平素容易下痢不消化便。 发病情形 绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、 心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。 用药 生姜泻心汤。 结果 二帖而全治，一年多不再下痢。 备注 生姜泻心汤。在金匮要略是治狐惑，相当今日的神经衰弱。 在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂 生姜泻心汤：半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干姜 范例九 流感并发支气管肺炎 年龄48岁，性别男，少时即体弱多病，宿有喘息，年仅48，已有老衰气象， 曾以肺病咯血。 发病情形 当时流行感冒普遍. 脉象及症候 颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉细微、全身显得疲倦怠，行路或立坐皆两眼不舒， 5 睡态蒙��(正是伤寒论少阴病之「但欲寐」状态)用药 投以少阴病真武汤三剂 结果 精神振作，食事稍进，诸种少阴病态渐减。 再发病情形 其夫人闻高雄某医师擅长治肺病，专程求诊。经医师诊断为气管支扩张， 须先注射盘尼西林，患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动，几至呼吸窒息，经医师再三劝说，于心情不安下接受注射。岂知射药灌未及半，即两眼翻白、 手足逆冷、面呈绀紫色，陷于人事不省。医师为之恐惶而停止剩余的注射。 脉象及症候 发热(约40度)，恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细、意识蒙��。 用药 麻黄附子细辛汤合真武汤。 结果 热退恶寒除喘亦差。翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查， 结果认为气管支肺炎，指定每二小时服米国仙丹二粒，第一服后热再发， 喘再起，勉强再服第二剂，症状转剧，经我再投以前方而缓解，自是决意专用中药。前方连服六七日后接近治愈阶段。 此后余热未尽，稍有喘气，乃以小柴胡汤合苏子降气汤半月余而康复。 真武汤：附子、干姜、茯苓、白�X、白芍 麻黄附子细辛汤：麻黄、附子、细辛 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣 苏子降气汤：半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜 范例十 曾××，30岁，劳动者贫家主妇，骨骼虽粗大，但遍身瘀血着明，肌肤粗糙无光泽， 自云未嫁时每月经之前即发周期性咳嗽，嫁后因夫家赤贫无法就医，加以操劳过度，以致身体渐虚， 咳嗽渐盛。发病情形 五六年来喘息咳嗽，不分寒暑长年如是，百方医治而病症愈剧。 脉象及症候 喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干、胸胁痞满压迫感、口渴、耳鸣、头痛、 全身倦怠疲惫、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、时或手足振颤。 用药 小柴胡汤合半夏厚朴汤加干姜细辛。 结果 五日不应。 第六日转用小青龙汤半夏厚朴汤合方，用五日而大差。 其后二月间，仍不间断服此合方，而病尽除。 半夏厚朴汤：制半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶, 小青龙汤：麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子 范例十一 张××，12岁，体质普通。 发病情形 感冒发热、鼻出血。西医诊治，热不退、鼻血仍不止，转就医于某中医， 仍不见效。 脉象及症候 患者有表斜未入里之证，枕边汽水已开盖，但未饮半滴，此口不渴无里证。 其父用冰囊贴其额上，而患者嫌恶，且虽高热犹喜被覆，此为表未解之证。 身无汗，脉浮紧。 用药 麻黄汤。 结果 一剂热退鼻血止，翌日转用小柴胡汤。 备注 伤寒论太阳篇第20条曰：「伤寒脉浮紧不发汗因致衄者，麻黄汤主之。 发热而并发衄血，以麻黄汤治愈者之例甚多。 前中医投以苦寒之栀子、黄芩、侧柏叶之类。 麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草 小柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣 范例十二 李×× 男，岁，营养发育均堪称佳良。 发病情形 四日前忽发高烧、自汗，旋即遍身发赤色如红枣，且遍起散在性微细粒疹， 便秘、腹硬满，就近请治于西医，四日来病势有增无减。 脉象及症候 发烧42°C，脉浮紧有底力，全身斑疹如出血，自胸下至脐下膨满坚硬，两眼直视不能啼哭、自汗淋漓，唯见患儿反覆颠倒，无时或已，此时其躁烦苦闷概可想见。 据其母云，发病迄今不大便，小便短而赤。 用药 此危险场面几乎使我穷于应付，不得已根据伤寒论中「阳明实热」着想， 投以大柴胡汤，为其急速泻下遂加芒硝。 结果 是夜泻下大量黑便，向晓时即热退红消，患儿仍颇疲惫状。 第二日转用大柴胡汤加桔梗石膏，一星期恢复正常，遂停药。 备注 以中医病名称之，此病当为今匮要略阴阳毒之阳毒也。 今匮对此病仅有升麻鳖甲汤及去雄黄蜀椒二方，而此二方我又不善用。 后检读金鉴，对此病用三黄石膏汤，也颇有理，日后有机会当试用之。 大柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 三黄石膏汤：黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏、麻黄、淡豉、生姜、大枣、茶叶 范例十三 谢××，女，40岁，一见可知为操作过劳，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所谓皮肤甲错者近之。 发病情形 手掌足背足趾结节如灼伤状，瘙痒灼痛。自云如虫行皮中。背部脊骨神经痛， 左半边头痛，口舌破烂刺痛妨碍饮食。 平素月经量少，色黑而成块，带下褐色而量多，常习便秘。屡发胃炎(此次病发时无胃病) 脉象及症候 口苦而淡、不渴、心悸亢进、心下痞硬、耳鸣、微恶风。依据症状断定为瘀血作病。 用药 桃仁承气汤。 结果 当日泻便后，瘙痒灼痛均减十之七八，口舌破烂亦减。 翌日转用当归芍药散加苡仁泽兰二帖，于是全治。 备注 二个月后，此妇人急性胃炎、胃痛、呕吐、便秘，尿利减少，投以黄连汤加泽泻车前草，二剂全治。 桃仁承气汤：桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。 当归芍药散：当归、川芎、白芍、茯苓、白�X、泽泻 黄连汤：黄连、半夏、桂枝、干姜、甘草、人参、大枣 范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（ 风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟 分3次温服 小海镇卫生院中医门诊病历 姓名 余华尔 性别 男 年龄 48岁 中医急诊门诊病历范文 第10篇加强中医门诊病历、住院病历的质量管理，中医管理科人员经常深入科室，对中医门诊病历、住院病历、门诊登记及处方书写不定期进行检查督促、指导，发现问题及时解决，从而达到中医病历和处方书写符合规范化要求，中医科诊断率和好转率、治愈率较以前有较大的提高。中医加工炮制已步入正常轨道，达到规范化要求，中药饮片达360多种，中西药、中草药摆放整齐、收类有序，无霉变、虫蛀。各村卫生室均配备100中以上中草药、50种以上中成药，并能利用中医或针灸理论为患者服务，同时还能积极开展中医药进行防病治病工作。 一年来，我们全力抓创建，紧紧围绕中医创建工作这一主题。严格扎实开展工作，对照省市标准巩固和完善，抓好硬件建设，切实把全镇中医药工作提高到一个新水平。当然还存在不足之处，如住院病人偏少。在新的一年里，我院将以示范中 医科创建工作为契机，采取积极有效的措施，不懈努力，更新观念、开拓创新，不断加强理论学习、增强实践技能、开展新技术、注意人才培养与引进、合理分配中医药专业技术人力资源、引进先进诊疗设备、提高医德医风修养，为每一位伤病员服务，我院的中医药事业必将迎来新的发展机遇、技术层面必将更上一个新的台阶、为患者提供的中医药医疗服务必将更为优质而全面。 一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 血常规：×1012/L ×1010/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克 香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克 吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。 诊断： 同前。 治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。 处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克 香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克 吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 二、疾病名称：口臭 初诊记录 姓名：马某 性别：女 年龄：59岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。 现病史：食道炎、浅表性胃炎 刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史：无 望闻切诊 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。 诊断： 中医诊断：肝阴虚证 胃气阴两虚 西医诊断：无 治法：滋肝胃阴，清热生津 处方： 竹茹10g 石斛10g 太子参30g 佩兰30g 白薇10g 沙参12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g 枇杷叶15g 桔梗15g 生石膏15g 苍术12g 莱菔子15g 香橼10g 佛手10g 芦根30g 葛根15g 代赭子30g 陈皮10g 叩仁10g 7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服 医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 三、疾病名称：痞满 初诊记录 姓名：丁某 性别：男 年龄：25岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：饭后肚胀1年。 现病史：患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。 刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。 既往史：无 望闻切诊 额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。 辅助检查： 电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。 辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。 诊断： 中医诊断：痞满 肝脾不调， 心脾两虚 西医诊断：慢性浅表性胃炎 治法：疏肝理脾，益气养血 处方： 柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩兰30g 枳实10g 党参15g 生黄芪20g 苍术10g 陈皮10g 莱菔子30g 竹茹10g 石斛10g 沙参10g 当归12g 全瓜蒌30g 香橼10g 佛手10g 白茅根30g 7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服 医嘱：少吃凉食。 医师：杨×× 四、疾病名称：心悸 初诊记录 姓名：魏某 性别：男 年龄：55岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：心悸不安1个月。 现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。 刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。 既往史：无 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。 辅助检查： 心电图示：心率120次/分。 辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。 诊断： 中医诊断：心悸 心阳不振 西医诊断：心律失常 心动过速 治法：温补心阳，安神定悸 处方： 桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克 丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克 黄芪30克 淡附片10克（先煎）茯苓40克 白术20克 7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服 医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。 诊断： 同前。 治法：温补心阳，安神定悸 处方： 桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克 丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克 黄芪30克 淡附片15克（先煎）茯苓40克 白术20克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 五、疾病名称：胁痛 初诊记录 姓名：王某 性别：女 年龄：52岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：右胁肋胀痛3日。 现病史：患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。 刻下症：发热， ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。 既往史：无 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。 辅助检查： 彩超示：胆囊肿大。 辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。 诊断： 中医诊断：胁痛 湿热蕴结 西医诊断：急性胆囊炎 治法：清热化湿，理气通络 处方： 车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克 泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克 川木通20克 青皮10克（先煎）大黄10克 芒硝10克 3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服 医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。 诊断： 同前。 治法：清热化湿，理气通络 处方： 车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克 泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克 川木通20克 青皮10克 大黄10克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 六、疾病名称：水肿 初诊记录 姓名：薛某 性别：男 年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：双下肢水肿2个月。 现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。 刻下症：此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。 既往史：无 望闻切诊 形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。 辅助检查： 尿常规、肾功能未见异常。 辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常，聚而成水，湿为阴邪，湿性趋下，故而下肢水肿。 诊断： 中医诊断：水肿 脾肾阳虚 西医诊断：内分泌水肿 治法：补脾益肾，化气行水 处方： 淡附片10克 肉桂6克 茯苓20克 炒白术20克 猪苓20克 泽泻20克 桂枝12克 大腹皮12克 木香8克 厚朴12克 3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服 医嘱：休息静养，减少活动，低盐饮食。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，水肿消退，尿量增多。 望闻切诊 形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转，小便量正常。宜攻补兼施，佐以补气药物。 诊断： 同前。 治法：清热化湿，理气通络 处方： 车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克 泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克 川木通20克 青皮10克 大黄10克 黄芪20克 汉防己10克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 七、疾病名称：眩晕 初诊记录 姓名：胡某 性别：女 年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：眩晕1周。 现病史：患者1周前因同家人生气后出现眩晕，耳鸣，肢体麻木，面红目赤，食物旋转，不能自持。症状稍缓解后由家人陪同到乡医处测血压BP180/110 mmHg，口服“硝苯地平缓释片”后缓解。 刻下症：此次2日前再次眩晕，头痛且胀，失眠多梦，腰膝酸软，行走困难，颜面潮红。 既往史：糖尿病史5年 望闻切诊 形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。 辅助检查： BP160/100mmHg。头颅CT示：平扫未见异常。 辩证分析：患者平素性情急躁，阴虚阳亢，此次发作因与家人生气，致使肝阳暴张，气血上逆，阴阳气血不相顺接，此为肝肾阴亏于下，肝阳暴亢于上所致。 诊断： 中医诊断：眩晕 风阳上扰 西医诊断：高血压病3级 极高危 治法：平肝潜阳，滋养肝肾 处方： 天麻10克 钩藤10克 石决明20克 盐杜仲15克 怀牛膝20克 桑寄生20克 栀子12克 黄芩12克 益母草15克 茯神12克 夜交藤15克 珍珠母20克 3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服 医嘱：休息静养，减少活动，戒怒戒躁。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，眩晕好转，睡眠已佳，口苦口干。 望闻切诊 形体壮实，精神差。舌红苔黄，脉弦细数。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟口苦口干尚存，阴津已伤，宜清热生津药物。 同前。 治法：清热化湿，理气通络 处方： 车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克 泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克 川木通20克 青皮10克 大黄10克 黄芪20克 汉防己10克 知母20克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 八、疾病名称：头痛 初诊记录 姓名：田某 性别：女 年龄：52岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：头痛3日。 现病史：患者3日前因洗头后外出未加防护，归来后即出现头痛，痛势急迫，连及项背，得问痛减，遇寒则剧。 后缓解。 刻下症：头痛且胀，恶风畏寒，口不渴。 既往史：糖尿病史5年 望闻切诊 形体壮实，精神差。舌红苔薄白，脉浮紧。 辅助检查： 头颅CT示：平扫未见异常。 辩证分析：患者此次明确着凉病史，发病急骤，得寒加剧，遇热痛减，此为风寒之邪上范阳位，致使头部诸阳经脉经气不利。 诊断： 中医诊断：头痛 风寒袭扰，脉络不畅 西医诊断：丛集性头痛 治法：疏风散寒 处方： 川芎10克 羌活10克 细辛3克 白芷15克 甘草23克 荆芥10克 防风12克 葛根30克 7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服 医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。 医师：杨×× 九、疾病名称：喘证 初诊记录 姓名：董某 性别：女 年龄：72岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：气喘10年，加重1周。 现病史：患者10年前因感冒后出现气喘，胸部胀闷，与当地卫生院就诊给予止咳化痰药物（具体药物不详）治疗，症状缓解。后每到冬季寒冷之时易胸闷气短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部CT示：肺气肿。 刻下症：此次1周前感冒再次发作，喘咳气逆，难以平卧，夜间尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮肿，小便量少。 既往史：糖尿病史5年 望闻切诊 形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细。 辅助检查： 胸部CT示：肺气肿。 辩证分析：患者平素气短喘息，劳则加重，面色恍白，此次因外感风寒，外邪引动内邪，外寒内饮，肺失宣降，上逆而咳喘。 诊断： 中医诊断：喘证 外寒内饮，水饮凌心 西医诊断：肺气肿 治法：解表散寒，泻雍平喘 处方： 麻黄10克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克 五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克 益母草15克 葶苈子20克 大枣8枚 杏仁6克 7剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服 医嘱：休息静养，减少活动，慎避风寒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药7剂后，咳喘好转，睡眠已佳，小便通利，大便质稀，乏力。 望闻切诊 形体壮实，精神差，桶状胸。舌质暗红，舌体胖大，苔白滑，脉沉细 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转，惟大便稀乏力因葶苈子逐水力强，麻黄发散太过，恐伤正气，今去之，以茯苓代之。 同前。 治法：解表散寒，泻雍平喘 处方： 炙麻黄8克 细辛6克 姜半夏10克 炙甘草8克 五味子15克 桂枝10克 白芍12克 地龙8克 益母草15克 茯苓20克 大枣8枚 杏仁6克 7剂 水冲服 每日一剂，，早晚饭后半小时服 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 十、疾病名称：项痹 初诊记录 姓名：李×× 性别：男 年龄：40岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：颈项部活动不利3年，右手麻木4天。 现病史：患者3年前因工作紧张、长期伏案工作致颈项部疼痛，拘急不舒，自服解热镇痛药（具体用药及剂量不详）缓解，此后症状时轻时重，伴肩背部胀痛不适，每于劳累后加重。 刻下症：此次患者于4天前，因工作压力过大、电脑前工作时间过久，伴右手指端麻木。无发冷发热，关节无红肿。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。 辅助检查： 颈椎X线示：颈椎生理曲度变直 辩证分析：既往有颈项部拘急不舒病史，此次因伏案工作时间过久加重，太阳经气不利，痰瘀阻络，经脉失养。 诊断： 中医诊断：项痹 太阳经气不利，痰瘀阻络 西医诊断：颈椎病 治法：舒经活络，活血化痰 处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克 柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克 鸡血藤30克 胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议颈椎核磁共振检查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药7剂后，自觉颈项部拘急不舒减轻，右手仍有轻度麻木。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉沉细。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但手指麻木仍在，前方加重活血通络药物。 诊断： 同前。 治法：舒经活络，活血化痰。 处方：白芍30克 桂枝15克 秦艽10克 威灵仙12克 柴胡6克 白芥子10克 枳壳10克 鸡血藤30克 胆南星8克 陈皮10克 茯苓15克 葛根30克 忍冬藤20克 桃仁8克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 十一、疾病名称：失眠 初诊记录 姓名：赵×× 性别：女 年龄：42岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：入睡困难3年，加重4天。 现病史：患者3年前因工作不顺心、与同事闹矛盾后当晚出现辗转反侧，入睡困难，此后多日睡眠障碍，后自服“地西泮”症状缓解，此后每于忧思恼怒后便出现入睡难，甚者整夜不寐，急躁心烦。症状缓解时易醒多梦，醒后难以入睡。平素有痰。 刻下症：此次患者于4天前，因与家人争吵，躁扰不宁，彻夜未寐，伴口干口苦，头昏脑胀，情绪激动，大便偏干，小便稍黄。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌红苔微黄，脉弦微数。 辅助检查： 辩证分析：既往有失眠病史，此次因恼怒加重，情志不遂，肝郁化火，扰动心神。 诊断： 中医诊断：失眠 肝郁化火，热扰心神 西医诊断：神经官能症 治法：清肝泻火，镇心安神。 处方：大黄6克 车前子15克 黄芩15克 生地15克 龙胆草12克 当归10克 泽泻15克 栀子10克 甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克 刺蒺藜20克 丹参20克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：忌辛辣刺激之品，忌恼怒情绪激动。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药7剂后，自觉睡眠较前改善，已能安眠4—5小时，但易醒，醒后难以再次入睡，情绪已转乐观开朗，大便已正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌红苔白，脉弦微数。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但易醒难以再次入睡，前方加重安神交通心神药物，去掉通便的大黄。 诊断： 同前。 治法：清肝泻火，镇心安神。 处方： 车前子15克 黄芩15克 生地15克 龙胆草12克 当归10克 泽泻15克 栀子10克 甘草6克 柴胡12克 川木通15克 珍珠母20克 刺蒺藜20克 丹参20克 远志12克 莲子心10克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 十二、疾病名称：腰痛 初诊记录 姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。 现病史：患者5年前因长期弯腰工作致腰骶部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作，遇寒冷加重。2015年8月在某医院做腰椎CT检查，示“腰3、4椎间盘膨出”、“腰4、5腰5骶1椎间盘突出”。 刻下症：此次患者于1天前，因弯腰搬动沙发时不慎扭伤，再次复发，自服“止痛药”无效。现患者左侧腰部疼痛，不能转侧，咳嗽喷嚏时尤著。纳可，寐安，二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左腰4、5处触痛。 辅助检查： 腰椎X线示：腰椎唇样变。 辩证分析：既往有腰痛病史，此次因弯腰劳作，瘀血阻滞经络，不通则痛。 诊断： 中医诊断：腰痛 寒凝经脉，瘀血阻滞 西医诊断：急性腰扭伤 治法：温经散寒，活血止痛。 处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克 乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克 桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腰部疼痛减轻，不敢活动。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。腰部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加活血通络土鳖虫，以增强通络之效。 诊断： 同前。 治法：温经散寒，活血止痛。 处方：白芍30克 炙甘草6克 伸筋草10克 川芎12克 乳香10克 没药10克 熟地20克 独活12克 桂枝20克 杜仲10克 牛膝20克 土鳖虫20克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 十三、疾病名称：泄泻 初诊记录 姓名：陈×× 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：大便稀塘2年。 现病史：患者2年前无明显诱因出现大便稀塘，清晨腹痛即如厕，便排后腹痛即刻缓解，常因进食油腻生冷食物而加重。症状时轻时重。2016年8月在某医院做纤维结肠镜示：溃疡性结肠炎。 刻下症：大便次多，一日2～3次，肠鸣即泻，泻后痛减，，纳可，寐安。 形体壮实，精神一般。舌暗红苔白腻，脉弦。左下腹轻压痛。 辅助检查： 大便常规未见异常。 辩证分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛肠鸣，泻后痛减，不敢进食油腻生冷，为脾阳虚衰，肝脾不和，失于温运所致。 诊断： 中医诊断：泄泻 肝脾不和，脾阳虚衰 西医诊断：溃疡性结肠炎 治法：抑肝扶脾，温脾益气。 处方：党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克 干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克 诃子8克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议卧床静养。进软食，忌辛辣刺激之物。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉腹部疼痛减轻，便次减少，1～2次/日。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌暗红苔薄白，脉弦。左侧腹部轻压痛触痛。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。前方加行气止痛药物，以增强行气疏肝之效。 诊断： 同前。 治法：抑肝扶脾，温脾益气。 处方：党参20克 茯苓20克 炒白术20克 炙甘草6克 干姜15克 陈皮15克 防风10克 白芍20克 诃子8克 枳壳8克 元胡8克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 十四、疾病名称：痹病 初诊记录 姓名：田×× 性别：女 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 主诉：双手冷痛1年，加重5天。 现病史：患者1年前因长期工作环境潮湿寒冷出现双手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得温痛减，双手指间关节僵硬，已晨起为著，活动后稍有缓解，自服解热镇痛药物觉有缓解。此后未引起足够重视。 刻下症：此次患者于5天前，因劳动时汗出，复浸冷水中，双手指间关节肿胀疼痛，活动受限，喜温喜按。大便正常，小便清长。 望闻切诊 形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。双手掌触痛。 辅助检查： 血沉 56mm/h 类风湿因子（+） 辩证分析：既往双手冷痛及着凉病史，此次因汗出入水，复感寒湿所致，内外相引，寒凝经脉，不通则痛。 诊断： 中医诊断：痹病 寒凝经脉 西医诊断：类风湿性关节炎 治法：温经散寒，活血止痛 处方：川乌10克（先煎） 麻黄10克 黄芪30克 白芍30克 炙甘草10克 鸡血藤10克 羌活10克 元胡12克 土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议行双手X线检查，注意保暖。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 主诉：病史同前。 现病史：患者服上述中药3剂后，自觉双手冷痛减轻。二便正常。 望闻切诊 形体羸弱，精神一般。舌淡红苔薄白，脉沉细。。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但双手冷痛仍在，前方基础上加乳香、没药，以加重活血止痛效果。 诊断： 同前。 治法：温经散寒，活血止痛 处方：川乌10克（先煎） 麻黄10克 黄芪30克 白芍30克 炙甘草10克 鸡血藤10克 羌活10克 元胡12克 土鳖虫12克 川椒10克 豨莶草10克 乳香8克 没药8克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 产科门诊病历书写范文产科病历书写范文 主诉 停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。 现病史 患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达，平时波动于16～～12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时现。4月28日第7次检查，血压，下肢水肿±。近一周未服降压药，于4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温℃,自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。 过去史 平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。 系统回顾 五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。 循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。 神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤及手术史：无。 中毒及药物等过敏史：无 个人史 生于上海，7岁上学，1981年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核病人接触史。无烟酒嗜好。 月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经1991-7-12，预产期1991-4-19。 28～30 婚产史 27岁结婚，无流产、早产史。丈夫30岁，体健。 家族史 父64岁，健在。母60岁，有高血压病史10多年，最高达(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。 体格检查 一般情况 体温℃，脉搏90/min，呼吸18/min，血压(170/110mmHg)，身高162cm，体重75kg。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。 头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。 口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。 颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏 动，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约90°，胸壁无肿块及扩 张血管。双乳对称，未见异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm 。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无干、湿罗音及摩擦音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。 触诊：心尖搏动在第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线9cm。 右（cm） 肋间 左（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 听诊：心率90/min，律齐，各瓣音区心音正常，P2>A2，未闻及杂音，无心包摩擦 腹部 视诊：全腹部膨隆，腹壁对称，无静脉曲张及蠕动波，脐部平坦。 触诊：肝浊音上界锁骨中线第5肋间，上下全长11cm，肝肋缘下未触及。 叩诊：肝脾区均无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动3～4/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外阴发育正常，无红肿，溃疡及异常分泌物。肛门未见裂创、瘘管、皮疹、无外痔。 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形、杵状指趾、外伤、骨折、静脉曲张；双下肢水肿至踝上2横指，加压有凹陷；肌张力及肌力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无特殊。 神经系 四肢运动及感觉良好。二头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，两侧对称；巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 产科情况 腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。 直肠指诊 宫颈30%消失，质软，宫口未开，先露头-2。 骨盆外测量 髂棘间径26cm，髂嵴间径28cm，骶耻外径21cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓＞90°。 检验及其他检查 小结 患者女性，28岁，停经41+5周，第一胎，因头痛、头晕2天，加重1小时，急诊入院。停经后发现血压高已13周。以往健康，无高血压及浮肿史，平素月经正常。入院检查血压，心、肺无异常，肝、脾未触及。宫底32cm，腹围101cm，胎位LOA，胎心140/min，下肢水肿+，血红蛋白125g/L。 初步诊断 1.妊娠41=周，一胎0产，LOA待产 2.妊娠高血压综合征，重度 参考资料： 建议：病情分析：你好，病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。指导意见：病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。 摘 要：在产科临床工作中，人们往往注意产科入院病历，而忽视产科门诊病历。其实产科门诊病例恰恰是将早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三个时期母体各个系统的变化及胎儿的发生发育情况作一详细的记录。既可以反应整个妊娠期的一般规律，也能反应了异常妊娠在具体孕妇身上的特殊表现。通过科学的分析判断，发现问题，立即治疗，指导分娩。由此可见门诊产科病历的书写十分重要，书定要在真实、严谨、完整的基础上，连贯、系统、合乎逻辑。下面仅书写产科门诊病历的方法，谈谈个人的作法。 干嘛用？ 写门诊病历 为了xxx检查 有空百度HI我吧。我给你说怎么找。更快捷。而且都是成篇成篇的 患者XX,女,24岁,吉林人,满族,已婚,主因"宫内妊娠33+5周,反复无痛性阴道出血2个月"于xx年11月2日10Am入院. 一,病例特点: 1,已婚未产育龄女性,反复无痛性阴道出血. 2,患者平素月经规律,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.妊1产0,停经40+天出现严重早孕反应,因尿酮体阳性,在社区医院输液7天,好转;孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕5月感胎动至今;定期产检,唐氏风险筛查低风险,孕24周50g葡萄糖筛查,后复查OGTT正常.孕5月至今有不规律宫缩,口服多力玛5mgTid至今.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.查B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前无诱因无痛性阴道出血,量多于月经,为进一步诊疗收入我院.对青霉素过敏. 3,查体:℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/70mmHg.一般情况好,心肺(-),肝脾触及不满意.产科查体:腹部:膨隆,宫高36cm,腹围98cm,先露头,浮,胎心152次/分,有弱宫缩,约2-3次/20分钟,压力弱.骨盆测量,肛查:未查. 4,辅助检查:B超:单活胎头位,双顶径,腹围×,股骨长,胎盘I度,羊水,胎盘下缘达宫颈内口.子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.胎儿脐带绕颈1周. 二,诊断与鉴别诊断: 1. 宫内妊娠33+5周,妊1产0,头位:患者平素月经规律,7/30天,末次月经xx年3月9日,预产期xx年12月16日.停经40天自查尿妊反(+),停经40+天出现重度早孕反应.孕5月感胎动至今;查先露头,浮,胎心152次/分,考虑此诊断较明确. 2,边缘性前置胎盘:患者现宫内妊娠33+5周,孕期反复无痛性阴道出血,孕10+周曾出血1次,休息后缓解.孕26周出现无诱因突发下腹痛及阴道少量出血,色暗红.B超示胎盘低置,收入海淀妇幼保健院保胎抑制宫缩治疗后好转.后于孕27周,31周再次出现无诱因阴道出血,孕31周行B超示胎盘下缘达宫颈内口,予舒喘灵保胎抑制宫缩治疗后好转.1个半小时前出现无诱因无痛性阴道出血,量多于月经.故考虑此诊断较明确.B超提示胎盘下缘达宫颈内口,故考虑为边缘性前置胎盘. 3,胎盘早剥:患者1个半小时前出现阴道出血,量多于月经,故应与本诊断鉴别.但患者无妊高病,无外伤史,出血呈现反复无痛性的阴道出血,查体未见明显活动性阴道出血;腹部子宫放松好,未见宫底升高.经B超提示胎盘下缘达宫颈内口.胎盘后未见异常影像.故考虑本诊断目前可除外.必要时可复查B超或待手术后进一步证实. 4妊娠合并子宫肌瘤:孕妇B超发现子宫前壁平脐处可见实性低回声结节.支持本诊断的成立. 5,胎儿脐带绕颈1周:患者B超提示胎儿脐带绕颈1周.故考虑本诊断可能.待产后明确本诊断. 三,诊疗计划: 完善各项入院常规检查,急查血尿常规,凝血全套,心电图检查.膀胱充盈下复查 B超注意胎盘位置. 目前患者一般情况尚可,胎儿尚未足月,拟期待治疗.配浓缩红细胞200mL.卧床 休息,密切监测患者宫缩,阴道出血情况,保留24小时会阴垫,监测胎儿宫内安危(自数胎动,胎心监护1次/周),每日吸氧3次,每次半小时. 予25%硫酸镁60mL静滴抑制宫缩,舒喘灵(自备),多力玛5mgTid(自备) 口服保胎,抑制宫缩,予氟美松5mgBidx2天肌注促进胎肺成熟.可配合应用止血药妥塞敏1g iv,bid. 向患者及家属交待病情.目前期待治疗,但前置胎盘易反复出血,期待治疗失败,可能早产甚至胎死宫内.一旦出现活动性出血增多,胎肺已促成熟,可以考虑剖宫产结束分娩.患者及家属表示理解. 与上级XXX副主任医师,XXX主治医师同查病人,指导以上诊疗. 上级医师签字/住院医师签字 门诊病历 【要求】 病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。 【格式】 1.初诊格式： ×科、×年×月×日 主诉: 现病史 既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史） 体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征） 实验室检查结果 特殊检查结果 初步诊断 处理与建议：（1） （2） 医师签名：××× 2.复诊格式： ×科、×年×月×日 病史：（1）上次诊治后的情况 （2）上次建议检查的结果 体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现） 实验室检查及其他特殊检查结果 初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。） 处理与建议：（1） （2） 医师签名：××× 3．门诊病历封面见附页。 【示例】 初诊示例 内科：1994年3月20日 阵发性咳嗽半月。 半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。 既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。 体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 血常规：Hb120g/L,WBC ×109/L,N , 。 初步诊断：慢性支气管炎急性发作。 处理：(1)胸片 (2)交沙霉素 ×3 (3)复方甘草糖浆 10mL ×3 医师签名：××× 复诊示例 内科：1994年3月25日 经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。 体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。 胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。 处理：（1）复方甘草糖浆10Ml ×3 （2）交沙霉素 ×3 医师签名：××× 门诊病历没有范文，只能给你个格式。 现病史 既往史回顾 签名 中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：xx年4月13日10时 病史采集时间：xx年4月13日10时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽5天 现病史：缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋VI、鱼腥草治疗，症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管： 动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 腹部： 视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。 叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。 听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。 胆囊：未触及，胆囊区无压痛。 脾脏：未触及，脾区无压痛。 肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。 膀胱：未触及，输尿管无压痛点。 二阴及排泄物： 二阴：前后二阴正常。 排泄物：未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。 指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。 神经系统： 感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。 运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。 浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。 深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock (－)， Kernig (－)。 实验室检查：血分析：WBC ， GRAN% 。 胸片示：双肺支气管感染。 辨病辨证依据： 四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。肺与脾密切相关，肺气受损则脾气亦虚，故见纳呆，胃失和降则呕吐，运化失常则大便烂。舌红，苔白，脉浮数均为外感风热之征。 西医诊断依据: 1.病史：反复发热、咳嗽5天。 2.症状、体征：发热，咳嗽，有痰，呕吐胃内容物一次，耳痛，纳呆，睡眠差，大便烂。咽充血(+++)，双扁桃体II°大。双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。 3、 辅助检查：血分析：WBC ， GRAN%，胸片示：双肺支气管感染。 入院诊断 中医诊断：咳嗽 风热型 西医诊断：急性支气管炎 实习医师： 住院医师： 模板,内容仅供参考 中医急诊门诊病历范文 第11篇姓名： 徐静 性别：男 年龄： 22 婚姻：未婚 民族： 汉 职业： 籍贯： 内蒙 住址：大同市友谊南街 入院日期： 记录日期： 病史叙述者： 可靠程度：优 主诉：寒战、发热、右胸痛三天 现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再出现寒战，高热(曾达℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。 特此证明。 XX单位(加盖公章) XXXX年XX月XX日 中医急诊门诊病历范文 第12篇中医是我国的传统医学，是医学先辈们留给后人的宝贵财富。自古以来中医疗法在我国就有着广泛的群众基础。目前仍有相当数量的群众推崇、信奉中医中药。本着服务群众、方便群众以及宏扬祖国传统医学的宗旨，我院在总结前两年的工作经验基础上，20x年度做了大量务实有效的工作，进一步完善了中医药事业发展所必须的各项软硬件设施，使我院中医药事业有了快速的发展。 一、基本概况 中村卫生院现辖六个行政村，总人口9017人。全院现有职工16人，其中具有从事中医(药)专业技术资质的人员有刘道喜、吴子才两位同志。药房现有中成药140余种。 二、业务评估 20x年度，我院中医门诊人次6918人，占总门诊人次;20x年度，中医门诊人次7293人，占总门诊人次;20x年上半年，全院中医门诊人次4319人，占总门诊人次的。上半年中医业务量元，占总业务量。 三、工作进展20x年10月8日 中村乡人民政府下发了《中村乡关于中医事业发展“三年”规划》，对本地区中医事业在未来三年的发展做了具体规划和要求。根据文件的安排布署和指导精神，我院自20x年起，每年都制定了关于中医药事业发展的详细计划，为下一年度的工作做好铺垫。同时认真总结一年来的工作成绩和经验教训，认真落实各项具体政策指导。 在中医管理科和中医专科建设领导小组的监督指导下，院内进一步规范了中医门诊病历及处方的书写与管理。相关责任人严格控制药品进货渠道，严把药品质量关，定期对药房药库留存药品进行检查，及时发现过期变质的药品。各中医药从业人员加强了业务知识的学习，服务态度及质量均有了明显的提高。 四、机构建设 在中医管理科成立的基础上，20x年又成立了以叶木森院长为组长的“中医专科建设领导小组”，为我院中医药事业发展和中医药管理提供了坚实的组织后盾。 五、业务培训 为了提高全体医务人员在中医中药方面的综合素质，今年以来全院组织学习了由刘道喜医师主讲的题为《中成药基础应用原则》等一系列专题知识讲座，全体医务人员到会率100%。同时，下属服务站的医务人员也认真学习了相关专业知识。通过几年来的学习培训，全院职工对中医药有了一定深度认识，中医知识水平有了进一步的提高。 六、硬件配置 20x年5月份，按年初计划，我院购置了一台多功能理疗仪，根据群众自愿原则提供服务，方便了群众，受到了大多数群众的欢迎。 在全体员工的共同努力下，我院中医推拿、中医骨伤科及在本地区进一步扩大了影响力，受到了广大患者的好评。应该看到的是，虽然我院在中医药事业的发展上有了一定的成绩，但离上级部门的要求仍有不小的差距，在软硬件设施上仍存在不足。我院将在今后的工作中，找出差距，弥补不足，认真执行上级政府和部门的要求指示，使我院的中医药事业朝着正确方向良性发展，更好地服务于广大人民群众，为我县中医药事业的发展做出应有的贡献。 眼科门诊工作制度 1、科室应有一名副高以上医生分工负责领导门诊工作。 2、参门诊工作的医务人员，应在眼科门诊部统一领导下进行工作，人员调换时，应与住院总及门诊部共同商量。 3、门诊医护人员应按医院要求派有一定经验的医师、护士担任。 4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师会诊。 5、科室主任医师、副主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。 6、对某些疑难病或需要*组会诊的疾病，应根据情况转相应*组门诊。 7、对*人、残疾人、重病人及有老年*的病人，应提前安排门诊。 8、对病员要进行认真检查，简明扼要准确的记载病历。科室质控组应定期检查门诊病历质量。 9、门诊应及时与病房联系，以便根据病床使用有计划的收治病人。 10、加强检查做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。 11、门诊工作人员要做到关心体贴病人、态度和蔼，有礼貌，耐心的解答问题。尽量简化手续，有计划的安排病人就诊。 12、门诊应经常保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。 13、门诊医师应采用疗效可靠、经济便宜的治疗方法，科学用*、合理用*，尽可能减轻病原的负担。 被申请人：_县中医院。住址：_县康复中路 被申请人：_市第一人民医院。住址：_市沱中路31号。 申请事项：请求省医学会对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作再次医疗事故技术鉴定。 申请理由： 申请人与被申请人医疗纠纷一案，经_市医学会于_年9月14日作出_医鉴[_]05号《医疗事故技术鉴定书》，结论为本病例属三级甲等医疗事故，_市第一人民医院负轻微责任。申请人不服_市医学会的鉴定结论，理由如下： 鉴定书的“分析意见”成因不清，自相矛盾，鉴定结论不能令人信服。本医疗事故应由_市第一人民医院和_县中医院对该医疗事故承担连带完全责任。 一：申请人对鉴定书“分析意见”的第一项“_县中医院于_年3月对病员黄_患急性肠梗阻的诊疗过程，由于_县中医院不能提供当时的完整的病历资料，无法进行医疗事故鉴定”有异议，而是_县中医院根本没有提供黄_第一次住院肠梗阻造瘘手术的病历资料，造成不能对_年3月黄_患急性肠梗阻住院，_县中医院违反医疗常规对黄_做造瘘手术进行医疗事故鉴定。_市医学会鉴定书中的争议要点：“患方_县中医院第1次手术处置不当行造瘘术”错误，黄_一直主张的是_县中医院违反医疗常规对其做造瘘手术是医疗事故。 _年3月黄_患急性肠梗阻住院，_县中医就应该要黄_禁食和禁服药物，应该为黄_进行胃肠减压和肛管排气，_县中医院没采取上述措施，在不该做造瘘术的情况下为黄_做造瘘术，也没对黄_做病理检查。相反_县中医院是让黄_口服吗丁啉和几大瓶甘露醇，氯化钠，造成黄_病情加重，违反医疗常规对黄_做造瘘手术。 二：申请人对鉴定书“分析意见”的第二项前半部分“_年9月黄_第二次手术，由于_市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放弃了粪瘘闭合的最佳手术时机”，没有异议。但是对后半部“_县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系。由于十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性。而_市第一人民医院快速石腊切片诊断结果与病人黄_的损害后果有一定的因果关系，应负轻微责任”，有异议，现从以下几方面论证。 1：_市医学会认定了“_市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放异了粪瘘闭合的最佳手术时机”，就应得出与病人黄_的损害后果有直接的因果关系，应负完全责任的结论，怎么能说成有一定的因果关系，应负轻微责任呢?可谓_市医学会成因不清，自相矛盾，偏袒医院。 2：申请人黄_认为“十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性”，不是本病例医疗事故的原因，不能作为医方将黄_误诊为低分化腺癌的其它因素，除非医方能证明_年黄_的快速冰冻切片的病理分析在当时的技术能力下，就只能诊断为低分化腺癌，否则_市第一人民医院“低分化腺癌” 的误诊就是本病例医疗事故的唯一原因。 就如_市第一人民医院在第一次鉴定会上引用《手术中病理诊断图鉴》总论“…..冰冻切片准确率多报告为94%一97%”来说明其没有责任一样，申请人认为《手术中病理诊断图鉴》是学者编书的观点，它不是国家权威部门xxx的文件，所以不具有公信力。退一步说就算《手术中病理诊断图鉴》的这种说法有一定的合理性，但做为患者黄_是不懂医学的，黄_不知道也不应当知道，黄_看到的是病理诊断报告上清晰的五个字“低分化腺癌”，那么作为医院，当时院方就应该在病理诊断报告上注明其低分化腺癌准确率为94%一97%，以及快速冰冻切片检查有局限性，并建议复查和做其它检查(比如做肿瘤系列检查、ct铺助检查及建议到上级医院检查)以确诊，_县中医院同样没有建议黄_复查和做其它检查以确诊，而仅仅根据_市第一人民医院错误的病理诊断报告，也就认定黄_是低分化腺癌，终止了黄_的肠道贯通手术(见_县中医院黄_肠道贯通术的病历)，所以这不是医方能减轻责任的理由，其责任主体是_市第一人民医院和_县中医院，两家医院对该医疗事故应承担连带完全责任。 3：_市医学会以“_县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系”就更为荒谬可笑。 首先：_县中医院出院医嘱“门诊随访”，这是放在申请人黄_病历中的，而病历在医院保存，申请人黄_根本就不知道医生医嘱上有“门诊随访”。在_县中医院认为黄_是低分化腺癌而放弃了对其做肠道贯通手术时，申请人黄_也只有相信医院，认为自已是低分化腺癌，出院后就一直在家等死，故_市医学会不能归结于黄_没提供门诊随访记录，与疾病的延误存在因果关系。 其次：申请人黄_门诊随访不随访与本病例的医疗事故没有因果关系，更谈不上与疾病的延误存在因果关系。如果说医方在黄_出院时明确告诉：“黄_疑似低分化腺癌，门诊随访，定期复查或到上级医院检查”，而黄_又没门诊随访，定期复查或到上级医院检查，黄_的主要责任无可厚非，遗憾的是_市第一人民医院病理诊断报告上清晰的五个字是低分化腺癌，_县中医院黄_肠道贯通术的病历也确诊黄_为低分化腺癌，黄_出院后就算门诊随访也改变不了_市第一人民医院将黄_的冰冻切片病理分析报告为低分化腺癌的事实。门诊随访是要出费的，只有傻子和有钱人才会在明知自已是恶性癌症后仍然向医院丟钱，对于广大群众和农村人，没有人会在知道自已是恶性癌症的情况下还向医院丟钱，黄_可是个没有经济能力的农村妇女，在医方明确告之自已是低分化腺癌后就只有在家等死，怎么会还去医院门诊随访向医院丟钱。 纵观全国各级医院在病人出院时都有门诊随访的医嘱，就如餐厅吃饭的客人走时，服务员都会有“欢迎下次光临”的礼节性的口头禅以招揽顾客回头消费，如果医院都用了这句简单的“门诊随访”招揽顾客回头消费的口头禅就能免责，那么医院就不会发生医疗事故，就是医方因过错把人医死了也可以叫死者门诊随访，死者不来门诊随访就是死者自已责任。 其三：_县中医院出院医嘱上的“门诊随访”，概念不清，无具体医嘱内容，门诊随访什么是不清楚的，黄_看到的是_市第一人民医院病理诊断报告和_县中医院医嘱上 “低分化腺癌”的诊断结果，她就只能理解为：“门诊随访”就是拿钱去做放化疗，黄_果真去“门诊随访”做了放化疗，那么给黄_带来的是什么样的后果，在此我就不多说，从这一层讲，黄_没“门诊随访” 既避免了对自身造成更大的损害，同时也避免了医院因此造成的更大损害后果，可_市医学会却认为是黄_没“门诊随访”就是她的过错，实乃荒谬。 其四：病人在医院住院治疗是一种医疗合同，该合同始于病人住进医院时，终于病人出院止，合同履行完后该合同对任何一方的行为都没有约束力，也就是说本病例当合同履行完后，黄_出院，医方的医疗事故就已形成，它不以任何事情发生而改变，谈不上黄_门诊随不随访的问题。 当黄_得知她是低分化腺癌时就如一个被人民法院判处死刑立即执行的死囚，在等待随时执行死刑。黄_忍受着死亡的恐惧和威胁，终日以泪洗面，生活在恐惧和焦虑当中，惶惶不可终日，其精神上受到的打击是难以想像的。一个被误诊为恶性癌症的30岁的农村妇女，她以超人的毅力，十年来提着屎袋，闻着恶臭，不能感受正常人排便的畅快，忍受了十年死亡的恐惧和威胁，不能过一个正常人应有的充满希望和快乐的生活，十年，人生有多少个十年，又有多少个青春十年，医方的误诊，阻止了对黄_肠道贯通手术，黄_丧失了最佳肠贯通时期，造成黄_现在要做肠道贯通手术几乎不可能(见黄__年在_二院做肠道贯通手术的病历)，可是_医学会却做出荒.唐的结论“医方负轻微责任”。 综上所述：_市医学会认定“_年9月黄_第二次手术，由于_市第一人民医院快速石腊切片的病理报告将病人炎性组织误诊为“低分化腺癌”，直接影响了手术医生对病人的预后判断，从而放弃了粪瘘闭合的最佳手术时机”这足以说明本病例完全是医方的误诊医疗过失行为造成，而_市医学会却以“_县中医院出院医嘱“门诊随访”，而患者没提供门诊随访记录，与疾病的延误也存在因果关系。由于十年前医疗技术限制及快速冰冻切片检查的局限性。得出_市第一人民医院快速石腊切片诊断结果与病人黄_的损害后果有一定的因果关系，应负轻微责任”，的自相矛盾的荒谬结论没有科学依据，总之这些都不是该医疗事故的其他因素，本医疗事故的直接唯一原因就是：_市第一人民医院错误的病理诊断报告“低分化腺癌”是病人黄_的损害后果的直接原因。_县中医院没有建议黄_复查和做其它检查以确诊，而仅仅根据_市第一人民医院错误的病理诊断报告，也就认定黄_是低分化腺癌，终止了黄_的肠道贯通手术也是病人黄_的损害后果的直接原因，恳请省医学会对申请人与被申请人之间的医疗纠纷再次作出公正的医疗事故技术鉴定。 四川省医学会 申请人：黄_ _年十月二十日 一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中医内科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。 二、诊所现有执业医师2人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。 三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。 四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者没有发生医疗差错和医疗事故。 五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。 六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。 七能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识;上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。 --中医内科诊所，又称为昱仁堂，一年来，诊所在上级主管部门的领导下，认真做到依法执业，为群众提供优良的医疗服务。认真学习贯彻“--”精神，高举“理论旗帜”，坚持以“--”重要思想为指导，紧紧围绕为人民服务的精神，扎实做好诊所的各项工作，积极参加xxx门的各种岗位培训，努力发扬中医的特长，为地区的卫生事业作出了贡献，现将诊所年度工作总结如下： 一、我诊所《医疗机构执业许可证》核准的执业科目是中医内科，在开展诊疗活动中，能够严格按照核准的诊疗科目执业，没有超范围行医，没有违法开展静脉用药。 二、诊所现有执业医师2人，已经办理执业注册手续，取得相应的执业证书。 三、诊所各项管理规章制度完善，并按照要求上墙公布。制定有医师和护士岗位职责，制定有诊疗、护理技术规范。 四、热情周到为病人服务，关心病人疾苦，耐心细致询问病情，认真进行检查、诊断和治疗。全年诊疗患者没有发生医疗差错和医疗事故。 五、能够按照规定使用医疗文书，配备有门诊日志、处方、门诊病历、转诊登记本、对就诊病人进行登记，书写门诊病历，用药开具有处方。 六、加强自身药品采购和保管工作，使用的药品全部从具有药品经营资质的企业购进，购进药品有票据。不向非法企业和个人购买药品，不使用假冒伪劣药品和过期、变质药品，确保临床医疗用药安全。 七能够按照上级要求开展卫生知识宣教活动，结合日常诊疗工作，向患者宣传卫生防病知识;上级下发的卫生知识宣传资料，能够张贴在诊所进行宣传。积极参与社区组织的爱国卫生运动，平时做到经常打扫诊所内外环境卫生，保持诊所环境整洁。 做为一名门诊导诊护士，能够及时对病人进行察言观色很重要，因为只有做到这一点，才能够给门诊病人提供有效的分诊就诊。 记得有天早上，我在门诊大厅上分诊班，早上门诊病人比较多，在巡视大厅时，我看见一位没有陪人的阿姨双手撑着头部，无精打采的斜靠在内科诊室的凳子上，表情看起来很痛苦。于是我关切的走上前去询问：“阿姨您好，请问您有哪里不舒服，需要我帮忙吗?阿姨听见了我的问话，小声的回答：“护士小姐，我现在头很晕，胸口有点痛。哦，我急忙就近拿来血压计赶紧帮阿姨量了一个血压，一看195∕155mmHg，很高的血压，以为量错了，又调整位置重新量了一次，还是这个数值。我把这个数值告诉阿姨说：“阿姨您的血压比较高，请问您平时有高血压病史吗?有的，一直都是很高，那阿姨有看过医生了吗?有没有按时吃降压药?我接着问阿姨，看过医生，也吃了医生开的降压药，但这几天因为农忙所以就忘记吃药了。阿姨轻声回答我。接着我又给阿姨数了一下脉搏，92次每分，有点偏快。于是我扶着阿姨走进了内科诊室，告诉了坐诊的x医生阿姨的病情及生命体征。韦医生听后，立即给病人量血压，用听诊器听心音和摸脉搏。过了一会儿，x医生对我说：“幸好你发现的及时，这个病人不但血压高，而且有心梗的症状，如果再拖延时间后果将不堪设想。马上办理入院。随后，我就用轮椅把阿姨护送到住院病房，并帮她办理好了入院手续，一一交班给病房的护士后我才放心的离开。 是的，做为一名门诊导诊护士，我们除了具备扎实的业务知识，还要懂得如何去观察病人的面色表情，遇到特殊的病人理应主动上前认真询问，只有这样才能给病人提供最有效最快捷的分诊服务，才不会延误病人的病情发展和疾病的治疗。 尊敬的卫生局领导： 我县正致力于创建全国农村中医药卫生工作先进单位，医院领导亦十分重视此项工作，立即成立了以院长为首的创建全国农村中医药卫生工作先进单位领导小组，制定了创建全国农村中医药先进单位实施方案，中医科完成了以下工作。 1. 中医科属于一级临床科室，独立设科，设置床位25张，中医床位达到全院床位的5%，设有两个中医门诊，包括：中医门诊一室和中医门诊二室。 2. 中医科现有中医类别医师10名，配有10名护士，均按照每床名的比例配置，科主任为副主任医师，从事中医临床专业达20余年，护士长接受过 中医药知识技能岗位培训，能够熟练指导本科护士开展和运用中医护理技术。 3. 门诊诊室的净使用面积约58平方米，中医病房每床建筑面积不低于临床科室每床建筑面积，每床净使用面积不低于临床科室每床净使用面积。 4. 中医科各种设备齐全。基本设备有：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、脉枕、针灸器具、火罐、电冰箱、计算机、吸痰器、监护仪、电子脉冲治疗仪等。 5. 执行中医药行业标准及规范，贯彻落实各项规章制度，有国家制定的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 6. 加强中医人员相关知识的培训工作，并进行考核。 根据上级卫生行政部门的要求，在院领导的大力支持下，经过全科所有人员的共同努力，我院中医科工作有了明显的改进和提高。 我院中医科已经达到综合医院中医临床科室的基本标准，现申请验收，望批准。 申请单位：******医院 20**年3月5日 一年来，卫生院在市卫生局以及镇党委政府的正确领导和大力支持下，全国中药先进单位创建工作顺利验收达标，整体中医工作取得了较为满意的成绩。目前我镇的中医药工作呈现着良好的局面，不论从认识上还是从具体工作上都有一个全面的提高。在突出抓好中医工作硬件设施的同时，不断和完善中药工作的软件质量建设，为迎接乡镇示范中医科的创建，进一步作出了不懈的努力。 中医急诊门诊病历范文 第13篇住院病例 姓名：xxx 职业：工人 性别：女 住址：xx市xx路xx号 年龄：44岁 入院日期：1994年3月1日10时 民族：汉 记录日期：1994年3月1日10时 籍贯：xx省xx市病史陈述者：患者本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 主诉：劳累后心悸、气促，加重2年，发热伴下肢水肿3天。 现病史：十五年前（1979年）无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全” （用药不详）。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗（用药不详）后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。 曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”,肌注“青霉素”每次80万U,一日2次， “链霉素”肌注，每次5g,一日2次，口服“地高辛”每次5mg,一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿！增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”,发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在37. 39℃之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。()曾自服“APC”o. 5g,一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭n度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。 既往史：体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”.以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。 呼吸系统：无潮热、盗汗、胸痛等病史。 循环系统：无心前区疼痛及高血压病史。 消化系统：无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统：无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。 血液系统：无苍白、鼻妞、皮下出血史。 内分泌及代谢系统：无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。 神经系统：无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识障碍等病史。 运动系统：无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。 个人史：生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，感情好。 月经史及生育史：月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。 家族史：父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。 体格检查 T37. 8C P108次/分R38次/分BP98/6OmmHg 发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。 皮肤毅膜：面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。 琳巴结：右领下可触及一个约1 >< ic.的淋巴结，质稍硬，表面光滑，轻度压痛，左领下、硕部锁骨上、腋下、滑车上、腹股沟及胭窝淋巴结均未触及。 头部及其器官： 头颅：无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。 耳：耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。 鼻：无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。 口：口唇轻度发‘，颊粘膜无出血点、溃疡，无“’・平”龋‘，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。 两侧腮腺不肿大，无压痛。 颈部：柔软。两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。 胸部：胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。 肺脏： 望诊：两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。 触诊：两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第 10肋间，肺下缘动度3cm 听诊：两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少！小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音。心脏： 望诊：心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1cm, 触诊：心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。 叩诊：心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示： 听诊：心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导：DM中等度，隆隆样，局限不传导；P2>A2.未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。 血管： 挠动脉：脉率108次/分，律齐，搏动细弱。 腹部： 望诊：腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊：腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6cm、剑突下 10cm,质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。 叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。 肛门及外生殖器：外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。 脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指（趾），两下肢明显凹陷性水肿。 神经系统：腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。 实验室检查及器械检查： 血象：红细胞4. OX 10's /L（400万/mm3 ），血红蛋白lOOg/L（lOg写），白细胞12 X 103/L（1/mm3），中性分叶核粒细胞（60%），杆状核粒细胞（20%）， 血沉：40mm/h, X线胸透：心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。 心电图：左房肥大（呈二尖瓣型P波），双侧心室肥大。 病情摘要 XXX,女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余。发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛25-0. Smg,可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”, 以后经常咽痛。 体检：T37. 8C P108次/分R38次/分BP13. 1/ KPa（98/6OmrnHg）。 半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量水泡音。心前区搏动弥散，心尖部可触及舒张期震颤，心界向左扩大，心腰部突出，心率快，律整，P2>A2,心尖部可闻及SM4/6级吹风样，粗糙，向左胶下传导，DM中等度，隆隆样，局限。肝上界右锁骨中线上第五肋间，下界距肋缘下6cm剑突下10cm,质中等硬度，边缘钝，轻度压痛。脾未触及。下肢明显凹陷性水肿。腹部无移动性浊音。白细胞12>< 109/L （12000/mm』），血沉40rnm/h,X线胸透心影普遍增大，食管左房段明显受压。 心电图：左房肥大，双侧心室肥大。 初步诊断： 1.慢性风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄及关闭不全心脏扩大 心功能班级 2.上呼吸道感染 中医急诊门诊病历范文 第14篇一、疾病名称：胃痛 室医生姓名：杨建新 初诊记录姓名：陈×× 别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15 ，复发4天，加重1天。现病史：患者15 前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服 药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8 在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性 炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此 患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次 发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘 灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、 逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊 体壮实(全文还有11343字) 中医门诊病历书写规范姓名： 性 ： 年龄：科别： ＿年＿月＿ （一般信息按门诊通用病历要求 写）主诉：病人最痛苦的主要症状（或体 ）及持续时间。病史：主症发生的时间、病 发展变化的情况，诊治经过。 既往史： 要的、特殊的既往史、药物食物过敏史等。 格检查：（包括望、闻、切诊内容） 诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必 的体格检查等。 舌象（舌体、舌 、舌苔、舌底脉络）。脉象（两周岁 下小儿需察食指络脉）。实验室检查及特 检查结果。辨证分析：归纳四诊所得的 症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分 病位、病因、证候属性、病机转化。( 文还有1365字) 附件二 《中医病历书写基本规范》 二章 门（急）诊病历书写内容及要求 十二条 门（急）诊病历内容包括门（ ）诊病历首页[门（急）诊手册封面]、 历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资 等。第十三条 门（急）诊病历首页 容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民 、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过 史等项目。门诊手册封面内容应当包括 者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、 物过敏史等项目。第十四条 门（急） 病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、 诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、 要的阴性体征(全文还有290字) 中医门诊病历书写规范姓名:性别:年 :科别:_年_月_日(一般信息按 诊通用病历要求填写)主诉:病人 痛苦的主要症状(或体征)及持续时间。 史:主症发生的时间、病情发展变化的情况, 治经过。既往史:必要的、特殊的 往史、药物食物过敏史等。体格检查:( 括望、闻、切诊内容)与诊断有关的望、 、切诊的阳性所见,必要的体格检查等。 象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络)。脉 (两周岁以下小儿需察食指络脉)。实验室检 及特殊检查结果。辨证分析:归纳四 所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分 病位、病因、证候属性、病机转化。诊 :含中医病(症)名,证名及西医(全 还有1011字) 中医病历书写范文.第一站:病案书写(60 钟)张××,女,36岁,工人,2002年9 8日初诊。10年前顺产1子,2年前人 流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾 尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后 转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频 短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒, 苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:℃,R18 /分,P:96次/分,BP:120/75 mmHg。 质红,苔黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹 上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。实 室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp, 细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。血常规示 细(全文还有6758字) 中医病历书写范文【篇一:中医完整病 书写范文】姓名:张XX性别:女年 :36岁民族:汉族婚况:已婚职业: 人入院时间:2010年3月8日病史采集 间:2010年3月8日主述:尿频尿急尿痛2 ,加重2天伴腰痛发热现病史:2 前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛, 时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出 症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热, 寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来 。现在症:小便频数短涩,滴沥刺 ,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热感, 色深黄浑浊。临床实验室既往史: 带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要 史可载。个人史:无特(全文还有1649 中医病历书写范文【篇一:中医完整病 书写范文】姓名:张XX性别:女 龄:36岁民族:汉族婚况:已婚职业: 人入院时间:2010年3月8日病史采集 间:2010年3月8日主述:尿 尿急尿痛2周,加重2天伴腰痛发热现病史:2 前因下阴不洁出现尿频尿急,排尿疼痛,当 休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症 加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏 ,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂 诊。1现在症:小便频数短涩, 沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦,排尿有灼热 ,尿色深黄浑浊。临床实验室既往史: 带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重 病史可载。个人史(全文还有1678 中医病历书写范文.第一站:病案书写(60 钟)张××,女,36岁,工人,2002 9月8日初诊。10年前顺产1子,2年前人工流 后白带较多,时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿 ,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后 转。近2天来因劳累后出现症状加重,小便频 短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏寒,口苦, 尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。 见:T:℃,R18次/分,P:96 /分,BP:120/75 mmHg。舌质红, 黄腻,脉滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管 有压痛,未见其他阳性体征。实验室检查:尿常规 蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp, 细胞管型+/Lp。血常规示白细(全 还有8101字) 中医病历书写范文.病案书写住院 中医急诊门诊病历范文 第15篇积极推进中医药机构特色文化建设，在环境、建筑、服务和管理等方面体现了中医药文化特征，逐步实现院有文化、科有特色、医有专长。通过多种形式，广泛开展中医药科学文化普及教育，注重舆论引导，营造了全社会尊重、保护中医药传统知识和关心、支持中医药事业发展的良好氛围。 医院定期进行中医药基础理论知识学习，安排专业人员讲课，并使之规范化、制度化，各科医生均参加了听课。利用村卫生室人员召开例会之际，安排了一些适当的中医知识培训，从而不断提高中医理论水平。 选送一批中医药人员外出进修学习，积极组织中医药学术讲座，多渠道提升中医药人员业务水平。积极开展师带徒活动，传承好祖国医学珍贵精粹。以提升自主创新能力、提高临床疗效为目标。派出部分西医医师出去进修中医，回院后就开设中西医结合门诊。切实调动了中医药人员工作积极性，推动中医药事业发展。 中医急诊门诊病历范文 第16篇一、日常管理 （一）负责集中管理全院病案。 （二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。 （三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。 （四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。 二、病案保管与供应 1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。 2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。 3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。 4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。 5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。 6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。 7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理 工作应密切配合。 8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。 9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。 10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。 13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。 14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。 15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。 16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。 中医急诊门诊病历范文 第17篇委托人（患者本人）： 性别 年龄 有效证件号码：住址： 有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。 患者签名： （手印）年 月 日 受托人签名：（手印）年 月 日 中医急诊门诊病历范文 第18篇主诉：阵发性心前区不适5年，加重4小时。 现病史：患者于5年前时常在劳累后心前区不适，伴心悸、气短，曾在单位卫生所就诊，查心电图等诊断为“冠心病，心纹痛”,经用“复方丹参片”、“消心痛”等药物治疗。症状有所减轻。于就诊前4小时，在晚餐后突然心前区剧烈疼痛，呈持续性并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、腹痛、腹泻及意识障碍，舌下含服“消心痛”、“速效救心丸”等药物，症状无缓解，遂来院急诊求治。 既往史：无明确的高血压、糖尿病病史，其父因高血压脑卒中而去世。吸烟三十年，每日20支，偶饮酒，量不多。 体检： P96次/分R34次/分BP7O/SOmmHg发育正常，营养好，神志清，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤彩膜无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，口唇轻度发纷，颐软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，胸廓正常，双肺呼吸运动增强，语颤减弱，双肺叩呈清音，听诊双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音，心界稍向左扩大，心率108次/分，律不齐，心尖区第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，神经系统检查无异常，肝门及外生殖器未检。 实验室检查：血常规Hb 162g/L WBC 12. 4X 1Og/L LO. 11 心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，心率失常，频发室性早搏 胸透：心影向左下扩大，双肺纹理明显增重。 初步诊断： 急性广泛前壁心肌梗死 频发室性早搏 急性左心功能不全 心源性休克 处理原则： 1.绝对卧床休息，病危抢救，向家属交代病情。 2.持续低流量吸氧。 3.持续心电、血压、血氧饱和度检测。 4.建立两路静脉通路，给予扩容、升压、纠正心律失常等治疗，以达到扩张冠状血管、减轻肺淤血的目的。 5.可积极准备，考虑急诊介入治疗。 医师签名：xxx 中医急诊门诊病历范文 第19篇加强中医药科室的内涵质量建设和人才梯队建设，提升我院中医药服务能力和水平，充分发挥中医药在保障人民身体健康和在我镇医疗服务中的独特优势，为广大群众提供高效、经济、优质、便捷的中医药医疗服务。我院设置中医科，建成相 对独立的标准化中药房，配备相应的中医药专业技术人员，并推广和使用适宜中医药技术。实现将中医药规范建设向村卫生室延伸的计划，积极开展中医药预防保健知识宣传和上门服务，充分发挥中医药在家庭卫生、老年保健、疾病预防等服务工作中的作用。 今年加大了对中医工作经费的投入，20xx年以来市卫生局分批相继对我镇中医药扶持补助经费专项拨款共计元（其中村级中医补助元）。除对各卫生室的中医设备器材购置投入分配外，根据我院实际需要，先后用于中医小区、中医病房建设的投入，添置更新了中药厨2个、多功能理疗机1台、多功能腰椎牵引床1台、科室空调等硬件设施，以及中医药适宜技术推广、中医预防保健、健康教育及科普宣传等。坚持统一标准、规范建设、突出中医特色的原则，加快基础设施改造。从而改善了我院中医药基础服务条件，保持中医药工作的连续性和可持续性发展。 在原有设施的基础上，年初增添、更新了小型粉碎机、切片机等医疗设备，各村卫生室配备一定数量的中医器材，所有卫生室配齐了针灸、挂图、火罐等用品。争取在下一年度进一步加大对中医小区的'投入。本文由qingshulin发布，不代表倾述林立场，转载联系作者并注明出处：https://www.qingshulin.com/fanwen/show-522999.html
