儿科病历样本第1条病例简介：患者王登发，男，46岁，2002年10月15日入院，主因“四肢麻木5个月，无力加重，肌肉萎缩2年”。月”。

现病史：入院前5个月无明显诱因出现双侧足部及指尖麻木。性质并不严重，未影响工作和生活，所以没有引起重视（在当地医院诊治，详情不详）。但入院前2个月症状加重，麻木症状逐渐向上发展。足部麻木进展至膝关节以上10厘米处，并出现手部麻木，并伴有四肢活动能力弱、四肢及下肢肌肉萎缩。就这么挂了，我无法行走。

活动后上述症状加重。在兰州医学院附属医院诊断为“慢性吉兰巴利综合征”，给予免疫球蛋白（5克，静脉注射，1周）和皮质类固醇（甲泼尼龙）治疗。地龙1. 0克，静穴，1日，0.

5、静脉治疗3天，后改为80mg泼尼松片，口服，1次/日直至入院半个月）及神经营养治疗。四肢肌力略有改善，但肌肉萎缩、四肢麻木症状并没有改善。为求进一步诊治，来到我院门诊，诊断为“慢性吉兰-巴利综合征”入院。自从发病以来，我的体重减轻了约30磅。无发热，无呼吸或吞咽困难，无肌肉疼痛和僵硬，无视力模糊或复视，无头痛、头晕、智力减退、神志不清或抽搐。我的排便正常。

既往史： 身体健康。否认上呼吸道感染、腹泻和疫苗接触史。他否认辐射和毒物接触史。否认高血压、糖尿病、血液病、心脏病史。否认药物过敏史；家族史：无特殊记录。有饮酒史20年以上，每周3次，0次。

5-1公斤/次。体检主要体征：意识清醒、言语正常、智力检查正常、体检配合。

颅神经检查未见异常。四肢肌力上肢近端肌力为5级，四肢远端肌力较弱。两下肢肌力近端4级，远端0级。四肢肌张力减弱，四肢腱反射对称性减弱，未引出病理体征。

四肢肌肉萎缩，双侧双手及膝关节以上10cm以下痛觉过敏，双侧关节位置觉及音叉振动觉减弱，颈软，克氏征阴性。拉塞格征阴性。

心肺及腹部检查未见异常。右侧耳前区有一颗约1cmX1cm的黑色素痣，右膝关节外侧有一直径约1cm的带蒂赘生物。

辅助检查：血常规（17/9）：正常。血常规（15/10）：白细胞14600/mm3，血生化（17/9）：ALT 106U/L，AST 43U/L 血生化（16/10）：ALT 59U/L，剩余（-）脑脊液生物化学（20/9）：专业1。

3g/L，Glu 4. 0mmol/l，Cl-115。

9mmol/l，脑脊液正常（-），细胞学检查仅有少量淋巴细胞，未见肿瘤细胞。脑脊液生化（15/10）：Pro 91mg%，Glu5。

7mmol/L，Cl-119mmol/l；脑脊液正常（-）。血液和脑脊液特异性脑组织Hu、Yo、Ri抗体均为（-），血沉正常，乙型肝炎HBsAg（）、HBeAb（+）、HBcAb（）、HCV抗体（-）、HIV抗体（ -) 和所有肿瘤(26/9)：SF 413。

84ng/ml (12-245) 六项肿瘤(22/10)：2-M增加(1.8mg/L)，其余(-)。

全套血风湿(-)胃镜：显示慢性糜烂性胃炎，肠镜未见异常。血M蛋白（-）肌电图（11/6、19/9）提示周围神经MCV、SCV减慢，潜伏期延长或不能引出，呈神经源性改变；由于潜伏期电压低或无法引出，需要重复频率电刺激无法检查。

**X 线(-)、**CT (-) 和心电图显示完全性右束支传导阻滞和肺P 波。腹部超声（20/9）显示肝脾肿大，弥漫性肝脏病变，胆囊、胰腺和肾脏未见异常；腹部CT（-）腹部超声（23/10）：脾肿大，肋骨下2厘米，肝脏，胰腺和肾脏未见异常。全身骨扫描显示肘关节、腕关节、骶髂关节、膝关节和足部放射性对称增加。考虑该患者为良性疾病，不排除感觉萎缩。

头颅MRI平扫(-)，腰骶部MRI平扫(-)，尿路超声提示轻度前列腺增生；肾上腺和膀胱（-） 主要治疗过程：外院给予丙种球蛋白（5g ivgtt，共7天）。类固醇激素甲基泼尼松龙(0. 5-1.

0g ivgtt共5天）后改为口服泼尼松片80mg/d（共15天）。近1个月口服泼尼松片60mg/d，入院后给予丙种球蛋白神经营养对症治疗（40g ivgtt，共5天）。日）专家讨论意见：根据患者病史、体征及辅助检查，脑脊液显示“蛋白细胞分离”，相对确定位于周围神经。由于患者对激素、丙种球蛋白等药物治疗反应不佳，定性诊断除考虑“慢性吉兰-巴利综合征”外，还应考虑以下几类疾病：（1）肿瘤综合征：患者的病史显示体重下降，体格检查，肝脾肿大，六项肿瘤指标显示SF增加，2微球蛋白增加。激素疗法的临床应用使病情一度得到改善。不应排除淋巴瘤，尤其是非霍奇金淋巴瘤。

建议：淋巴结活检及病理检查排除淋巴瘤；骨髓穿刺以排除血液系统疾病；全身PET检查以早期发现肿瘤。回顾了肿瘤的六项内容。

(2)OEMS综合征：本病中年起病，表现为缓慢进展的多发性周围神经病变；也可见到肌肉萎缩，但通常是多个系统受累，常伴有皮肤变黑、多毛、肝脾肿大、水肿、阳痿、M蛋白血症等症状。该患者皮肤黝黑，肝脾肿大。应进一步审查血液M 蛋白和其他检查。 (3)肝病引起的周围神经病变：患者肝脾肿大，肝功能异常：‘乙型肝炎表面抗原+、乙型肝炎e抗体+、乙型肝炎核心抗体+。

'应完善肝脏代谢检查，可行脑脊液乙型肝炎表面抗原检查。 (4)慢性酒精中毒引起的周围神经损害：有长期饮酒史，有慢性进行性周围神经受累的症状和体征，但皮肤营养障碍不明显，戒酒后症状恢复不明显。需要排除其他原因。涉及周围神经的疾病。

儿科病历范例第二部分入院病历姓名李军性别男年龄9月籍贯上海汉族亲属姓名母亲吕益民地址上海市哈密路1220 号入院日期1991-12-6 9:00 病历日期1991- 12-6 9:40 患者母亲主诉咳嗽3天，并伴有发烧、气促3天。

现病史：孩子12月1日感冒后开始流鼻涕、鼻塞，随后咳嗽，为阵发性干咳，无痰。 2天后，咳嗽加重，咳困难。

12月4日，发烧（直肠温度），伴有轻度呼吸急促，哭闹时嘴周围发绀。发病初期，我自行服用了小儿止咳糖浆。 12月3日，因症状加重，到当地医院就诊。口服红霉素2天，咳嗽没有缓解。

12月5日，他来到医院门诊，接受了青霉素肌肉注射。今天早上，我因高烧、咳嗽和呼吸急促被送往急诊室。

患病后，精神和食欲逐渐恶化。发烧后，尿量黄，大便干，每日一次。无喘息、声嘶、咯血、尿频、双耳脓性分泌物等症状。

无呕吐、腹泻或抽搐。个人病史、胎儿和围产期状况、第一胎、足月、正常分娩。

1991年3月3日出生于上海金星妇幼保健院，分娩时体重评分为10分，无畸形、出血等情况。母亲孕期身体健康，无感染、发热、药物过敏、外伤史。

喂养史：母乳稀缺，主要是牛奶和奶粉。偶尔有奶水溢出，但不呕吐。 2个月后添加米汤，5个月后添加蒸鸡蛋，6个月后添加蔬菜粥、饼干和苹果泥。

我断断续续地吃钙粉，没有吃鱼肝油。发育史：3个月能抬起头，4个月能微笑认出妈妈，7个月能坐起来并出牙。他现在可以打电话给爸爸妈妈，他可以帮助他站起来，但他还不能采取行动。

生活习惯：每晚睡眠1012小时，白天睡眠23小时。她很容易醒来，每天大便一次，大便成形，颜色呈黄色。既往史： 一般健康状况： 容易出汗。他每六个月就得一次感冒和支气管炎。他没有哮喘病史。

传染病史：无麻醉、水痘等传染病史。过敏史：无药物、食物过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。疫苗接种史：生后1周注射卡介苗，6月龄服用脊髓灰质炎糖丸，7月龄注射三联自身免疫疫苗。

家族史： 父母年龄及健康状况： 父亲29岁，母亲28岁。他们都是工人。他们没有与近亲结婚，身体健康。家庭成员：奶奶60岁时患冠心病，家族无支气管哮喘、肺结核患者，无遗传病史。

家庭环境经济、住房条件一般，孩子由奶奶照顾。体检一般测量体温(R)、脉搏140次/分、呼吸38次/分、血压(70/55mmHg)、体重、身长74cm。

，坐高，头围45cm。胸围44crn。

一般情况：发育正常，营养适中，自动平卧，神志清楚，精力差。皮肤：皮肤弹性正常，无黄疸，无皮疹和出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚。

淋巴结：全身浅表淋巴结不肿大。头颅骨：头部略呈方形，骨缝闭合。前囟长约*，平坦。头发稀疏、稀疏、发黄、缺乏光泽。枕部有圆形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。

眼睛：眼窝不凹陷，哭时有泪水。球结膜不充血或出血，睑结膜不苍白。

巩膜无黄疸，眼球运动正常，无斜视，无震颤。耳朵：两侧耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳屏无压痛，耳廓无牵引痛，乳突区无红肿压痛。

鼻外观正常，轻微鼻翼煽动，鼻前庭无糜烂，无脓性分泌物渗出。口周轻度发绀，口唇无皮疹，无嘴角裂，乳牙、牙龈无红肿，口腔粘膜无皮疹，无出血、溃疡，无假膜附着，无红肿两侧腮腺管开口处，舌苔白而薄。

咽部充血，牙尖居中，呕吐反射正常，扁桃体不肿大，无声音嘶哑。颈部：颈部柔软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。

** 胸部呈桶状，无鸡胸、漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺部检查：呼吸深而快，以腹式呼吸为主，右侧呼吸动作比左侧略浅。

触诊：哭时两侧震颤稍增。叩诊：两肺上部清音，两肺下部较上部反应迟钝。肺的下界在右肩下角第9肋间处，呼吸运动约100度。

听诊：双肺中、下部可闻及适量中细啰音，尤以右肺为甚。心脏检查：心前区不隆起，脉搏无异常。心尖搏动位于左第四肋间隙锁骨中线外1cm处。

触诊：心尖脉搏位置与目视相同，脉搏范围约2万次，无提拉感或震颤。叩诊：心脏上缘距第二肋间胸骨左缘2cm，左心缘距第四肋间锁骨中线外1cm，右心浊音界约外侧位于胸骨右缘第四肋间隙处。

听诊：心率140次/min，心音稍低，节律均匀，各瓣膜音区未闻及杂音。 P2A2。

腹部检查：腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无脐带。触诊：腹软，无压迫症，肌张力无，未扪及包块。

肝脏下缘距右锁骨中线辅助缘1cm，脾下缘距左锁骨中线辅助缘1cm。质地柔软，边缘稍钝，无压痛，达不到膀胱。

叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反应。肝浊音界上限为右锁骨中线第四肋间，肝、脾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音不升高，胃区无振动音，腹部无血管杂音。外阴和肛门外观正常。两侧睾丸已降入阴囊。阴囊无水肿。包皮可以翻起。肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱和四肢有正常的生理曲度和正常的活动。肋椎角无压痛或叩击痛。

四肢无畸形，关节无局部红肿，自主、被动活动无限制，肌张力减低，四肢无紫绀，无杵状指、趾。股动脉和肱动脉没有枪声。

神经系统感觉反应正常，腹壁反射、双侧膝腱反射、提睾反射均存在，巴宾斯基征、柯尼希征阴性。化验及其他检查血常规：Hb110g/L、*1012/L、*109/L、N70%、L30%。

大便常规：大便黄软，镜检阴性。尿常规：蛋白阴性，WBC 2~3/HP。

胸部X线检查：双肺中下部有小斑点。

儿科病历样本第三条儿科病历书写样本入院病历姓名李军性别男年龄9月籍贯上海汉族亲属姓名母亲吕益民地址上海市哈密路1 号入院日期1991-1-6 9：体检记录日期1991年—1-6 9:4 患者母亲主诉咳嗽3天，伴发热、气促3天。

目前病史的孩子1月1日受凉后开始出现流鼻涕、鼻塞，随后咳嗽，为阵发性干咳，无痰。日后咳嗽加重，难以咳出病气。

1月4日出现发热，体温（直肠温度），伴有轻度气促，哭闹时口周围发绀。发病初期，我自行服用了小儿止咳糖浆。 1月3日，因症状加重，到当地医院就诊。吃了几天红霉素，咳嗽还是没有缓解。

1月5日，他来到医院门诊，接受了青霉素肌肉注射。今天早上，我因高烧、咳嗽和呼吸急促被送往急诊室。

患病后，精神和食欲逐渐恶化。发烧后，尿量黄，大便干，每日一次。无喘息、声嘶、咯血、尿频、双耳脓性分泌物等症状。

无呕吐、腹泻或抽搐。个人史胎儿和围产期状况：第一胎、第一胎、足月和正常分娩。

1991年3月3日出生于上海金星妇幼保健院，分娩时体重评分为1分，无畸形、出血等情况。母亲孕期身体健康，无感染、发热、药物过敏、外伤史。

母乳喂养史较低，主要是牛奶和奶粉。偶尔有奶水溢出，但不呕吐。 1个月后添加米汤，5个月后添加蒸鸡蛋，6个月后添加蔬菜粥、饼干和苹果泥。

我断断续续地吃钙粉，没有吃鱼肝油。发育历程：3个月能抬起头，4个月能微笑认妈妈，4个月能坐起来，能在支撑下咬牙。现在他可以叫爸爸妈妈了，他可以扶他站起来，但他还不能迈出一步。

生活方式：每晚睡眠1 至1 小时，白天睡眠约3 小时。她很容易就醒了。她每天大便一次，大便成形，颜色呈黄色。以往身体状况一般，容易出汗。他每六个月患一次感冒和支气管炎。他没有哮喘病史。

无麻醉、水痘等传染病史。无药物或食物过敏史。

外伤手术史无外伤手术史。疫苗接种史：出生后1周注射卡介苗，6个月注射脊髓灰质炎糖丸，1个月注射三联自身免疫疫苗。

家族史： 父母年龄及健康状况： 父亲9岁，母亲8岁。他们都是工人。他们没有与近亲结婚，身体健康。家人：我奶奶6岁时患冠心病。家族中无支气管哮喘、肺结核患者，无遗传性疾病史。

家庭环境、经济状况、住房条件一般，孩子由奶奶照顾。